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作为控制成本的手段，创新支付模式已成为健康保险的重要组成部分，这一趋势在美国更为明显。 为控制医疗费用，落实“评估医疗计划”，成立医保与医疗补助服务创新中心，针对不同群体推出创新支付模式。

不久前，美国医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 宣布，医疗保险共享储蓄计划 (MSSP ACO) 2022 年全年实现了 18 亿美元的节省，标志着该计划连续第六年实现整体节省和高质量绩效结果。

MSSP ACO是价值关怀组织ACO的一个模型，以受益人为目标。 所实现的节省不仅表明了该模式在节省医疗费用方面的有效性，也为美国创新支付模式的设计提供了一些思路。 。 如今，美国推出了多种创新支付模式，如ACO、健康保险计划模式、处方药模式等。具体看ACO，截至2023年3月，美国有1,550名ACO参与者，有 456 个 MSSP ACO，覆盖 1090 万受益人。 这些ACO不仅为医疗保险节省了数十亿美元，还推动了健康保险市场的创新。

创新支付模式：

以ACO为代表的价值关怀模式成为标杆

据统计，2021年美国医疗保健支出增长2.7%，达到4.3万亿美元，人均美元。 医疗支出占GDP的18.3%。 其中，医疗保险支出增长8.4%，达9008亿美元，占总额的21%。 医疗补助支出增长 9.2%，达到 7,340 亿美元，占总支出的 17%。 私人健康保险支出增长5.8%，达到12,114亿美元，占总支出的28%。

在此背景下，控制医疗费用的紧迫性不言而喻。 早在 2010 年，作为《平价医疗法案》的一部分，国会成立了医疗保险和医疗补助创新中心 (CMMI)，以找出提高医疗保健质量并降低医疗保险、医疗补助和儿童健康保险成本的方法。该项目的重点是开发和测试新的医疗保健支付和服务提供模式，例如替代支付模式，以改善患者护理并降低医疗保健成本。

因此，创新的支付模式应运而生。 目前，CMS创新中心推出的创新模式有以下六类：

其中，比较流行和被提及较多的是责任医疗模式中的责任医疗组织（Care，ACO）和健康计划模式中的基于价值的医疗。

责任医疗组织 ACO

责任医疗组织 (ACO) 是由医生、医院和其他医疗保健提供者组成的团体，他们对按服务收费 (FFS) 受益人群的护理质量、成本和体验负责。

ACO 是一个以患者为中心的网络，分担财务和医疗责任，旨在改善患者护理，同时限制不必要的支出。 ACO 促进循证医学、吸引受益人、在内部报告质量和成​​本指标，并在初级保健医生、专家以及急性和急性后提供者之间提供协调护理。

目前，CMS提供的各种ACO计划如下。

其中，共享储蓄计划ACO（MSSP ACO）是由医生、医院和其他医疗保健提供者组成的团体，合作向按服务收费受益人提供协调一致的高质量护理，同时避免不必要的护理服务和医疗。 错误。 当 ACO 成功提供高质量的护理并更明智地使用医疗保健资金时，ACO 可能有资格分享其为计划节省的费用，也称为绩效付款。

ACO 是一种先进的模型，专为参与 ACO 并在协调护理方面拥有丰富经验的医疗保健组织和提供者而设计。 与 ACO 不同，ACO 正在逐步从共享储蓄模式转向基于人口的支付模式，方法是调整提供者激励措施、与私人付款人协调、提高整个 ACO 范围内患者的质量和健康结果，以及为 、雇主和医疗机构提供福利。节省患者费用。

工具包

对于 ACO，CMS 提供了一系列工具包，包括操作要素工具包、受益人参与工具包、护理协调工具包、提供者参与工具包和护理转型工具包。

例如，协调护理工具包提供了有关如何在紧急情况后促进协调护理的信息，表明多个 ACO 在急诊室配备了护理经理，并依靠他们来领导急诊临床医生和初级保健医生之间的沟通和协作。 这些嵌入式护理管理人员能够从 EHR 获取有关患者先前健康需求的信息，与急诊临床医生共享这些信息，并可以协助患者出院或从急诊室转移到另一个护理机构或家庭。 一些 ACO 还鼓励护理管理者在不与 ED 患者接触的情况下支持其他质量改进工作，例如进行利用率审查和调查护理模式。

护理质量测量

如果 ACO 成功提供高质量的护理并实现医疗保健成本节省，参与 ACO 的各方可能会分享节省的费用。 在某些模型下，如果ACO增加成本或未能达到质量指标，相关各方可能会承担部分损失。

绩效数据包括每个 ACO 的财务和质量绩效数据，涵盖总体质量得分、最终节约率、最低节约率 (MSR)、最低损失率 (MLR)、基线和指定受益人人口统计数据以及提供者/供应商构成。 其中，在患者护理方面，一些衡量绩效的指标包括全因再入院率、各类疫苗和其他预防性治疗的实施情况等。

一般来说，在申请阶段，参与者会选择自己想要达到的储蓄目标，包括最低储蓄率等。

以MSSP ACO为例，申请时需要提交参与者名单、熟练护理设施等，并选择具体项目和级别、最低储蓄率、最低损失率以及受益人分配方式。

MSSP ACO 共享节省 每个项目级别的共享节省计算

MSSP ACO 对每个项目级别的分担损失的计算

具体来说，MSSP ACO分为基础项目和高级项目。 基本项目分为A、B、C、D、E五个级别。A、B级是单向模型，只共享节省，不共享损失。 其余级别是双向的，共享节省和损失。 不同级别有不同的比例和分担储蓄和损失的上限和下限。

CMS公布的数据显示，仅以MSSP ACO为例，该计划与当年的支出目标相比，将在2022年为节省18亿美元，标志着该计划连续第六年实现高质量绩效的整体节省结果。

大约 63% 的参与 MSSP ACO 获得了节省的补偿，获得的补偿总额达到 25.2 亿美元。 具体来说，获得较多共享储蓄的 ACO 往往收入较低，通常由医生组成，可能包括一家小型医院或为农村地区提供服务。 其中，低收入ACO的人均净储蓄为228美元，而高收入ACO的人均净储蓄为140美元。 由 75% 或以上初级保健临床医生组成的低收入 ACO 的人均净储蓄为 294 美元。

案例：2022 年共享节省金额最高的 10 个 ACO

据CMS网站统计，截至2023年3月6日，美国有1,550名ACO参与者，医生和非医生人数达到573,100人。 其中，MSSP ACO 共有 456 个，覆盖 1090 万受益人。

据统计，按薪酬排名，2022年排名前十的MSSP ACO如下。 其中，薪酬最高的是&，为6140万美元，组织质量得分为86.74%。

& 总部位于德克萨斯州，是该州最大的非营利性医疗系统，运营着 51 家医院和 800 多个患者护理中心。 该卫生系统的 ACO 以两种风险的先进模式运作，为超过 120,000 名受益人提供服务，并在 2022 年为 CMS 节省 8,360 万美元。

据悉，&已与多家健康保险公司合作。 计划上，已与德克萨斯州、、、、Blue Blue 等公司达成合作。

ACO 的共享储蓄收入位居第二，到 2022 年将达到 6130 万美元。ACO 为密苏里州、俄克拉荷马州、阿肯色州和堪萨斯州的近 120,000 名医疗保险受益人提供服务，其中包括全科医生、关键医院和农村卫生诊所。 与第一名一样，ACO也参与了ACO高级项目，承担了双向风险，获得了88.19%的质量分数。

第三大共享储蓄补偿接受者是普罗维登斯卫生系统 ( )，该系统在普罗维登斯卫生系统 ( ) 内运营，到 2022 年将为 119,000 名受益人提供服务。ACO 还选择了双边风险安排并参与了 MSSP E 级。自 2020 年加入 MSSP 以来， ACO 的共享节省持续增长，从 2610 万美元攀升至 4850 万美元，其质量得分为 84.94%。

创新支付：一切从DRG开始

事实上，在CMS创新中心近年来推出一系列创新支付模式之前，医保就已经在成本控制方面做出了很多努力。 例如，早在20世纪80年代就引入了DRG，利用患者诊断（ICD）、治疗计划（CPT）、年龄、性别、出院状况以及是否存在并发症或共病对医院服务进行分类，以控制医疗保险支出。

DRG 是一个将医院病例分为最初 467 个组的系统。 该分类系统是由耶鲁大学管理学院的 B. 博士和耶鲁大学公共卫生学院的公共卫生硕士 John D. 共同开发的。

DRG 的目的是确定医院服务的“类别”，其开发目的是说服国会使用该系统进行报销，取代迄今为止使用的“基于成本”的报销。

自1982年以来，美国国会立法将DRG作为全国范围内住院的支付方式，因为每一类患者的临床状况相似，预计会使用相同水平的医院资源。 此外，DRG 是建立其他相关报销（例如家庭医疗保健提供者）的标准做法。

在DRG安排下，医院在收治病人时会估算收入，并通过减少不必要的医疗服务来降低成本。 当成本低于 DRG 收入时，医院就会盈利。 因此，DRG的出现迫使医院有很强的动力来控制成本。

可以说，DRG彻底改变了医院与医院之间的关系。 传统的工程造价支付方式中，医院决定价格，是被动支付方。 在DRG支付方式下，医院与医院之间的合作更加协调。

尽管DRG作为一种报销形式在美国已经使用多年，但在中国，这种模式只是近年来才取得一些突破。

2018年以来，我国开始实施以诊断相关分组（DRG）和疾病点（DIP）付费为核心的医保住院付费方式改革，旨在促进医疗资源利用标准化，鼓励医院和医生积极规范医疗服务行为和成本控制。 2021年11月，国家医保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，这意味着DRG支付方式全面推进。

根据国家医保局2019年发布的《全民健康保险疾病诊断相关群体分组与支付技术规范（CHS-DRG）》的定义，DRG是衡量医疗服务质量和效率的重要工具。医疗服务和支付医疗保险。 DRG本质上是一种病例混合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方法、疾病严重程度和转归、资源消耗等因素将患者分为若干诊断组进行管理的系统。 。 CHS-DRG初步分为376个核心疾病诊断相关组（ADRG），其中手术组167个，非手术组22个，内科组187个。

资料来源：《全民健康保险疾病诊断相关人群分组与支付技术规范（CHS-DRG）》

目前，我国已有多个城市开展了DRG试点。 作为国内最早的DRG试点城市，北京于2011年选择了6家自愿参与试点的三级综合性公立医院，基于BJ-DRGs，选择了组内差异较小、病例数相对集中的108家DRG实施。 飞行员。 DRG实施后，试点医院的医疗费用、平均住院天数等指标得到了有效控制。 按患者群体每次入院医疗费用和自付费用分别减少6.2%和10.5%，患者死亡率降低。

据相关人士透露，去年3月15日以来，已在66家三级综合医院实行实缴，总体进展良好。 因此，今年将全部纳入二级综合医院，总数预计将达到200家以上。截至去年10月31日（试点七个半月），66家三级综合医院已结算60万DRG病例数，医保已支付DRG费用137亿元。 与实际费用111亿元相比，各医院总体结余盈余26亿元。 元。

实现医疗费用控制，推动医保创新，

创新支付模式有何意义？

可以看到，目前国内的创新支付主要是DRG/DIP，美国也有一些采用DRG/DIP。 为此，CMS专门开发了一些创新的支付模式，例如文章中讨论的ACO和针对健康保险公司的支付模式。 价值护理计划等。

无论哪种支付模式，他们的目的都是为了控制医疗费用。 目前医疗保险的DRG/DIP就是为了做到这一点，ACO模式也是如此。 DRG兼顾患者、医院、医保等多方面利益。 效果是控制成本、保证质量、提高管理水平。 比如，鼓励医院加强医疗质量管理，倒逼医院积极降低成本、缩短住院天数、减少利诱，以获取利润。 医疗费用支付有利于成本控制。

美国价值护理模式 ACO 还通过允许医生、医院和其他医疗保健提供者合作提供以患者为中心的协调护理、内部报告质量和成​​本指标并分享节省的费用，在成本控制方面发挥作用。 损失分担安排鼓励各方共同负责医疗救治和医疗费用，从而有效降低医疗费用。 这从ACO历年为美国联邦医疗保险节省的数据就可以看出。

此外，创新的支付模式也促进了健康保险市场的创新和参与。 从国内来看，DRG/DIP促进了传统企业和创新企业的参与。 例如，早在2016年，中国平安就亲自出马，成立平安医疗科技，打造DRG/DIP系统，服务常州、益阳等十多个城市。 其中，常州DRG已于2021年1月正式启动缴费，成为江苏医保缴费改革标杆城市。 新参与者方面，艾登科技是一家DRG赛道的医疗服务大数据AI公司，主打“人工智能”、“疾病分类”和“病历质量控制”，专注于大数据和人工智能的深度挖掘。医疗行业的智能化应用。 为近4000家二三级公立医院等健康医疗机构提供基于DRG/DIP的医疗服务效率评估、医保基金支付、成本核算与绩效分配、临床路径和学科建设等方面的解决方案。

同样，基于价值的护理组织（ACO）也促进了市场参与。 尽管大多数ACO是由医疗机构建立的，但它们最终是为受益人服务的，与保险公司有着一致的利益，并推动健康保险市场医疗服务、技术手段和支付模式的创新。 ACO的出现给医疗市场的服务带来了创新。 通过将医疗服务提供者纳入网络，打破了传统医疗服务的局限性，促进了医疗资源的优化配置和高效利用。 同时，由于ACO强调以患者为中心的医疗服务，为了实现这一目标，需要探索新的医疗服务模式和技术手段，从而推动医疗技术的创新和医疗信息化的发展。 另外，ACO的付费方式本身就是一种创新，改变了按服务付费的模式，采用了按效果付费的方式。

总的来说，创新支付模式DRG和基于价值的医疗ACO是两个重要的医疗服务改革工具，对提高医疗服务质量和效率、控制医疗费用、推动市场创新发挥了积极作用。 从发展阶段来看，ACO是一种较新的医疗服务模式。 它所指的是电子病历EHR高度发达、医疗服务与保险公司紧密结合后可以实现的新型医疗服务模式。 成本控制方法。

现阶段我国还不具备这样的条件，也没有这样的医疗保险制度安排来便利这一模式的实施。 但本质上，DRG和ACO都代表了一种成本控制的手段。 ，其背后是需要医疗服务商与保险公司密切合作，并通过医疗信息化的实现和医疗技术的发展，最终达到控制成本的目的。 此时，创新支付模式对于社保和商业保险都是有利的。 因此，我们也期待健康险市场诞生更多先进、有用的创新模式，推动这一保险品类更好的发展。