梅州市人民政府关于印发梅州市职工基本医疗保险和生育保险办法的通知

各县（市、区）人民政府（管委会），市直各单位，中央、省驻梅州办事处：

现将《梅州市职工基本医疗保险和生育保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。 执行中如遇问题，请直接向市医疗保障局反映。

梅州市人民政府

2022 年 12 月 30 日

梅州市职工基本医疗保险和生育保险办法

第一章 一般规定

第一条 为健全本市医疗保障体系，保障职工基本医疗保险（以下简称职工医疗保险）、生育保险的基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》， 《中华人民共和国》和《中华人民共和国军人保险法》、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020] ]第5号）和《广东省职工生育保险条例》（广东省人民政府令第287号）等有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。

第二条 参加职工医疗保险的范围：

（一）本市行政区域内有职工的机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等用人单位的全体职工，应当按照规定参加职工医疗保险。

（二）法定工作年龄内的灵活就业人员可以参加我市职工医疗保险，不受户籍限制。 无职工的个体工商户、未参加用人单位职工医疗保险的兼职职工，依托电子商务、网约车、网上外卖、快递物流等新业态平台。实现就业且未与新创业平台企业建立劳动关系的。 国家相关新型就业形式的职工以及国家、省规定的其他灵活就业人员，可以按照规定参加职工医疗保险。

（三）正在领取失业保险金的失业人员、被认定为一级至四级因工致残的工伤职工（含保留劳动关系并办理伤残退休手续的），应当参加职工医疗保险按照规定。 。

第三条 生育保险的参保范围：

（一）国家机关、企业事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织及其在职人员；

（二）军队、武装警察部队有非军事人员的用人单位及其非军事人员；

（三）有职工的个体工商户及其职工；

（四）法律、法规、规章规定的其他单位和人员。

第四条 职工医疗保险、生育保险遵循以下原则：

（一）覆盖面广、维护基本、可持续；

（二）融资和保障水平与本市经济社会发展水平相适应；

（三）以收定支，收支平衡，略有平衡；

（四）属地管理。

第五条 职工医疗保险和生育保险合并实行，用人单位和职工应当同时参加职工医疗保险和生育保险。

第六条 职工医疗保险（含生育保险）实行统一缴费、统一待遇标准、统一基金管理、统一医疗管理、统一信息系统、统一办理服务。

第七条 各级医疗保障行政部门负责本行政区域内职工医疗保险（含生育保险）的管理工作，具体负责本办法的组织实施和监督指导。 各级医疗保险经办机构负责办理职工医疗保险（含生育保险）业务。

卫生和市场监督管理部门要配合职工医疗保险（含生育保险）制度改革，加强医疗卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和业务行为，努力满足参保人员基本需求。并为员工办理医疗保险（含生育保险）。 生育保险）基金安全有效运行提供基础保障。

税务部门负责职工医疗保险（含生育保险）费用的征收管理。

财务部门负责职工医疗保险（含生育保险）专户管理。

发展改革、审计等部门按照各自职责协调实施本办法。

第二章 资金筹集与管理

第八条 职工医疗保险（含生育保险）基金由市级统筹，由下列项目组成：

（一）用人单位和参保人员缴纳的职工医疗保险（含生育保险）费用；

（二）职工医疗保险（含生育保险）基金利息；

（三）缓缴职工医疗保险（含生育保险）费用的滞纳金；

（四）依法纳入职工医疗保险（含生育保险）基金的其他资金。

第九条 职工医疗保险（含生育保险）基金由市医疗保险基金专户管理，专款专用。 任何组织和个人不得侵占、挪用。

第十条 生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，不再单独列示生育保险基金收入。 生育津贴支出项目应当在职工医疗保险综合基金待遇支出中设立。

第十一条 职工医疗费和生育保险费实行集中缴纳，由税务部门统一征收管理。

用人单位应当自成立之日起三十日内向地方税务部门办理缴纳职工医疗保险、生育保险登记。 用人单位依法变更或者终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，向当地税务部门办理变更或者注销职工医疗保险、生育保险缴费登记。 灵活就业人员向当地税务部门申请办理职工医疗保险、生育保险缴费登记。

第十二条 用人单位的缴费基数为职工支付的工资总额，缴费比例为职工医疗保险和生育保险缴费比例之和。

（一）用人单位职工应当按照用人单位和个人的规定缴纳缴费。 用人单位的缴费基数为本单位职工支付的工资总额，个人缴费基数为其工资收入。 职工月工资收入超过本市所有城镇单位上一年度职工月平均工资300%的，上限按300%确定； 低于本市所有城镇单位上一年度职工月平均工资60%的，上限按300%确定。 将下限确定为 60%。 生育保险缴费基数与职工医疗保险缴费基数一致。 职工医疗保险费率（含生育保险费率）总额为8.5%，其中单位缴费率为6.5%（职工医疗保险费率6%，生育保险费率0.5%），个人保费费率为2%（个人不缴纳生育保险费）。 保险）。

（二）灵活就业人员按规定单独缴纳费用。 以个人申报的工资收入为缴费基数。 工资收入超过本市所有城镇单位上一年度职工月平均工资300%的，按300%确定上限； 低于本市所有城镇单位上一年度月平均工资60%的，按照60%确定下限。 缴费率为8%。

（三）失业人员领取失业保险金期间的缴费基数为本市全部城镇单位上一年度职工月平均工资，总比例为8%。 应缴纳的职工医疗费由失业保险基金支付，个人不缴纳。

（四）工伤职工被认定为一级至四级残疾的，其给付基数为工伤职工伤残津贴，总比例为8%，其中用人单位的比例为伤残的6%工伤职工津贴。 ，个人税率为2%。 被认定为一级至四级因工致残的工伤职工（含保留劳动关系并办理伤残退休手续的），保留劳动关系的，单位缴费部分由个人缴纳部分由个人缴纳。 负担。 本人要求辞职、解除劳动关系并办理伤残退休手续的，单位缴费部分由工伤保险基金支付，个人缴费部分从本人本人的伤残津贴中扣缴。

职工医疗保险（含生育保险）缴费基数的上限和下限，由市医疗保障行政部门根据有关部门公布的上一年度全市城镇单位职工月平均工资确定。市有关部门应当在职工医疗保险年度开始前向社会公布。

第十三条 缴费期限。

（一）本办法施行前已达到法定退休年龄且累计缴费年限达到20年（本市实际缴费年限达到10年）的，不再缴纳职工医疗费，享受退休人员医疗费本办法规定的职工医疗保险为终身。 治疗。 本办法施行前已达到法定退休年龄，已累计缴费年限且本市实际缴费年限未达到上述缴费年限规定的，可继续选择按月缴费或一次性缴费，最高不超过20年。本办法实施后年限及本市实际缴费年限累计10年后，不再缴费，退休人员终身享受职工医疗保险待遇。

（二）本办法实施后达到法定退休年龄的职工，职工医疗保险缴费年限逐年调整。 自2030年1月1日起，累计缴费年限统一为男性职工30年（全市实际缴费合计10年）、女性职工25年（全市实际缴费合计10年）。 多缴费，终身享受退休职工医疗保险福利。

男性员工累计最低缴费年限：2023年21年、2024年22年、2025年23年、2026年24年、2027年25年、2028年26年、2029年28年、2030年及其后30年。

女职工累计最低缴费年限为：2023年21年、2024年22年、2025年23年、2026年24年、2027年及以后25年。

第十四条 本市职工医疗保险参保人员达到法定退休年龄时，符合累计缴费年限且本市实际缴费年限累计满10年的，不再缴费。 按规定办理职工保险参保人员身份转换手续，享受终身待遇。 退休人员和职工的医疗保险福利。

军人的现役年限作为职工医疗保险的实际缴费年限，与入伍前和退出现役后的职工医疗保险缴费年限一并计算。

第十五条 本办法施行后达到法定退休年龄，职工医疗保险缴费年限未达到本办法规定年限的，可以选择按月缴费或者申请一次性缴费，最长不超过一年。按照规定规定的期限。

选择按月缴纳的，以上一年全市城镇单位职工月平均工资为缴费基数，按照职工医疗保险用人单位费率的6%缴纳，直至规定缴费期限。 按月缴费期间，享受职工医疗保障福利，不开立个人账户。 缴费达到规定年限后，按规定办理职工参保人员身份转换手续，终身享受退休职工医疗保险相关待遇，并按规定计算发放个人账户。按照规定。 按月缴费期间，您可以申请一次性缴费。

选择一次性缴费的，一次性缴费时以全市所有城镇单位上一年度职工月平均工资为缴费基数，缴纳职工医疗保险费的6%雇主费率直至指定的付款期限。 缴费达到规定年限后，按规定办理职工参保人员身份转换手续，终身享受退休职工医疗保险相关待遇，并按规定计算发放个人账户。按照规定。

第十六条 用人单位依法转让、重组、合并、终止时，所欠职工医疗费应当按照有关法律、法规的规定清缴。

退役人员、红军老战士、乙级及以上革命伤残军人的医疗待遇保持不变，医疗费用按原经费渠道结算。

第三章 职工医疗保险待遇

第十七条 职工医疗保险年度自公历1月1日起至12月31日止。

第十八条 职工医疗保险待遇包括个人账户待遇、普通门诊待遇、特定疾病门诊待遇、住院待遇。 职工医疗保险年度最高缴费限额为职工医疗保险统筹基金实际缴费限额15万元。

第十九条 用人单位的职工从按照规定缴纳职工医疗保险费的次月起享受职工医疗保险待遇，从停止缴纳职工医疗保险费的次月起停止享受职工医疗保险待遇。 按规定缴纳职工医疗保险费的，自缴费次月起享受职工医疗保险待遇。

第二十条 首次参加职工医疗保险的灵活就业人员，按规定连续缴纳本市职工医疗费6个月后，即可享受职工医疗保险待遇。 参保人员自停止缴纳保险费次月起，暂停享受职工医疗保险待遇。

灵活就业人员中断缴费三个月（含）的，可按规定办理中断缴费期间职工医疗保险费补缴手续。 付款后没有等待期。 缴费当月即可享受职工医疗保险待遇。 可以按照规定追溯享受福利； 灵活就业人员中断缴费超过3个月且1年内的，允许在中断缴费期间全额缴纳职工医疗保险费，缴费期限可以连续计算，但不享受职工医疗保险中断付款期间的福利。 ，自缴费次月起享受职工医疗保险待遇； 中断缴费超过一年的，中断缴费期间的职工医疗保险费不得补缴。 还款后，缴费期限可连续计算，职工医疗保险费连续缴纳6年。 三个月后，您将享受员工医疗保险福利。

第二十一条 设立个人账户。 个人为在职职工缴纳的职工医疗费记入个人账户，每月计入标准为每月参保费基数的2%。 用人单位缴纳的职工医疗保险费全额转入统筹基金。 退休人员个人账户按照固定限额标准从职工医疗保险统筹基金中划转，每月划转标准为2021年全市月平均基本养老金数额的2.8%。执行灵活就业人员个人账户纳入标准并参考标准。 个人账户按月划转，资金划转起止时间与职工享受医保待遇的时间一致。

按照《关于进一步解决困难企业退休人员医疗保险问题的补充通知》（美市人社〔2010〕50号）纳入职工医疗保险范围的退休人员，不再设立个人账户。

第二十二条 个人账户使用范围按照《梅州市人民政府办公室关于印发梅州市职工基本医疗保险门诊互助保障实施细则的通知》（梅市复办）有关规定执行。 [2022]13号）。

第二十三条 参保人员达到法定退休年龄且职工医疗保险缴费年限达到本市规定的缴费期限时，用人单位或者个人应当在1个月内向税务部门、医疗保障机构申请办理参保手续。人员身份转换手续：参保人员办理身份转换手续次月起，参保人员可按规定享受退休人员医疗保险待遇。 参保人死亡的，其近亲属、监护人或者受托人应当及时办理医疗保险待遇终止手续。

第二十四条 参保人员在医疗保险年度内发生的一般门诊、特定疾病门诊以及保险范围内的住院费用等医疗费用，纳入职工医疗保险待遇范围。

第二十五条 职工医疗保险（含生育保险）缴费范围按照国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录等相关政策执行。

第二十六条 参保人员治疗过程中发生的乙类药品，参保人员在支付标准内先支付药品费用的10%，然后由职工医疗保险协调基金按规定支付。 超过支付标准的药品费用由参保人支付。 人员责任。

第二十七条 职工医疗保险建立普通门诊协调制度。 一般门诊统筹政策按照《梅州市人民政府办公室关于印发梅州市职工基本医疗保险门诊互助保障实施细则的通知》（梅市政府办公室[2022]13号）执行。

第二十八条 职工医疗保险应当建立特定疾病门诊制度。 特定门诊疾病的具体范围、治疗标准、管理服务等按照《梅州市医疗保险局关于印发《梅州市基本医疗保险门诊特定疾病管理办法》的通知（梅州市医疗保险条例[ 2021]第2号）实施。

第二十九条 住院治疗。

参保人员在定点医疗机构住院期间发生的属于医保范围内的医疗费用，由职工医疗保险统筹基金按规定支付； 除急诊、抢救等特殊情况外，在非定点医疗机构发生的医疗费用由职工医疗保险统筹基金支付。 不会付款。 参保人员在定点医疗机构住院前发生的急诊、急诊门诊费用，纳入住院报销范围； 在非定点医疗机构急诊、急诊门诊发生的费用，在同级医疗机构住院报销。

（一）在本市住院治疗。 最低缴费标准根据医疗机构级别确定，一级医疗机构200元，二级医疗机构450元，三级医疗机构650元； 不论各级医疗机构，缴费比例统一为在职职工85%、退休人员85%。 90%。 同一医疗保险年度内，参保人因连续一段时间内患病需要按规定在本市医疗机构之间转诊的，且下级医疗机构转诊的上级医疗机构仅计算最低缴费标准的差额； 上级医疗机构到下级医疗机构转诊，或者同级医疗机构之间治疗的，不计算最低赔付额。

（二）到外地住院治疗的。 办理搬迁退休、长期异地居留、常驻异地就医登记的人员，在当地定点医疗机构发生医疗保险范围内的医疗费用的登记地点、最低缴费标准和报销比例按照本市医疗标准执行； 转诊或挂号异地临时就医的，住院免赔额按照本市医疗标准执行，报销比例相应降低5%； 自行到梅州市外医保指定医疗机构就医，未按照本市规定办理挂号的，住院免赔额标准为1600元，报销比例降低相应地 10%。

（3）参保人因恶性肿瘤、肾功能衰竭需多次住院接受放（化疗）或血液透析治疗的，自第一次住院确诊起，一个医保年度内，按同一医院住院治疗在定点医疗机构层面。 最低还款标准仅计算一次作为最低还款额。

第四章 生育保险待遇

第三十条 生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴，所需经费从职工医疗保险统筹基金中支付。

第三十一条 用人单位按时足额缴纳的，职工自缴纳次月起享受生育医疗费和生育津贴；用人单位按时足额缴纳的，职工自缴纳次月起享受生育医疗费和生育津贴； 职工失业配偶按照本市城乡居民基本医疗保险生育医疗费用待遇标准享受生育医疗费用。 医疗费用福利。 用人单位停止缴费的，其职工及其失业配偶自次月起停止享受相应福利。

灵活就业人员参加职工医疗保险的，按照规定享受生育保险待遇。 享受生育保险待遇的起止时间应当与享受职工医疗保险待遇的时间一致。

正在领取失业保险待遇的失业人员、因工致残并被认定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工、享受职工医疗保险待遇的退休人员，按照规定享受生育保险待遇。法规。

第三十二条 生育医疗费用的缴纳和不缴纳范围按照《广东省职工生育保险条例》（广东省政府令第287号）的规定执行。

第三十三条 选择进行产前检查的医疗机构。 参保人员原则上选择具有相应服务能力的定点医疗机构作为产前检查医疗机构，并按规定办理体检确认手续。

（一）参保人员在本市定点医疗机构进行产前检查时，定点医疗机构应当协助参保人员按照相关规定办理产前医学确认手续，并将产前医学确认信息上传至医疗机构。医疗保险信息系统备案。

（二）参保人在市外定点医疗机构进行产前检查时，应向参保地医疗保障机构申请办理体检确认手续。

第三十四条 参保人员在定点医疗机构支付规定的生育医疗费用，按照下列情况享受待遇：

（一）产前检查费用及福利。

参保人员按规定办理产前检查选型手续后，在纳入生育保险报销范围的定点医疗机构发生的医疗费用，由职工医保统筹基金全额支付。

因身体条件限制、居住地变更等其他特殊原因确需变更产前检查医疗机构的，应持相关证明到参保地医保经办机构办理变更手续。变更原因的证明。 变更后在指定医疗机构发生变更的，产前检查医疗费用按规定纳入生育保险支付范围。

（二）终止妊娠、住院分娩、计划生育手术等治疗。

参保人员在定点医疗机构终止妊娠、分娩住院、计划生育手术发生的医疗费用，无需办理选拔手续，由职工医保统筹基金全额支付。 终止妊娠、分娩以及因急诊或者非指定医疗机构抢救住院的医疗费用，由职工医疗保险统筹基金全额支付。

第三十五条 生育津贴福利计算标准和休假计算标准按照《广东省职工生育保险条例》（广东省政府令第287号）执行。

第五章 医疗费用结算

第三十六条 由本市定点医疗机构直接结算。

（一）住院登记。 当被保险人在指定的医疗机构寻求医疗时，他们应该主动提出其医疗保险证书，医疗机构应仔细验证医务人员的身份信息。 如果被保险人无法根据需要生产医疗保险证书，则医疗机构将无法处理医疗保险会计程序。

（2）费用和解。 当被保险人出院时，应由个人支付的医疗费用应由个人支付； 应由雇员医疗保险基金应支付的部分应由医疗保险局和指定的医疗机构根据法规解决。

第37条：在其他地方指定的医疗机构直接解决。

被保险人在医疗保险政策范围内的另一个地方的被保险人在另一个地方的医疗机构中产生的医疗费用应由网络医疗机构直接在另一个地方解决，然后由纽约市的医疗保险局与相关的相关确定省级法规； 医疗费用应由被保险人亲自承担。 医疗费用将在被保险人和医疗机构之间定居在另一个地方。

第38条医疗费用应手动报销。

（1）员工基本医疗保险费手动偿还。 如果员工的基本医疗保险费用无法直接在指定的医疗机构中直接解决，这是因为福利追溯性，基本医疗保险信息系统失败，涉及的第三方责任或在非网络定居医院的医疗治疗在另一个地方，被保险人应承担医疗费用本身。 除特殊情况（例如不可抗力或法律纠纷）外，必须在一年内向保险人的医疗保险局进行手动补偿程序。 在审查了根据法规符合法规的被保险人宣布的医疗费用之后，应在20个工作日内分配给被保险人的医疗保险协调基金。

（2）手动报销产妇医疗费用。 如果被保险人由于特殊原因无法直接在指定的医疗机构中直接解决产妇医疗费用，则被保险人应首先亲自支付费用，从交货之日起3年内，终止怀孕或计划生育手术，医疗保险费用应支付给被保险地点的医疗保险经理。 申请办公室的报销。 如果雇主已经提前支付产假津贴，则可能在雇员分娩后的3年内向医疗保安机构付款，以支付产妇津贴，终止怀孕或接受计划生育手术。

第39条医疗费用和解管理。

（1）在城市指定的医疗机构定居。

⒈设定门诊医疗费用。

如果被保险人在该市指定医疗机构的一般门诊服务和特定门诊疾病的医疗机构造成的医疗费用属于员工医疗保险协调基金的付款范围内，则医疗保险机构应与指定的医疗机构在指定的医疗机构中定居按照相关规定。

保险人在城市指定的医疗机构中有资格获得产前检查或门诊计划生育手术的医疗费用应由医疗安全局和指定的医疗机构解决。 以每年的怀孕基础计算产前检查的医疗费用，门诊计划手术以每人的基础解决。 特定的和解标准将由市政医疗安全行政部门分别制定和宣布。

住院医疗费用的设定。 如果被保险人在该市指定的医疗机构中的医疗费用（包括怀孕终止，分娩和产妇保险中的计划生育手术）属于雇员医疗保险的付款范围（包括孕妇保险局），则医疗保险机构应根据与和解相关的规定付款包括与指定医疗机构的和解。

（2）在城市外指定的医疗机构定居。

在雇员医疗保险基金付款范围内的指定医疗机构中，保险人在雇员医疗机构境外指定的医疗机构中所产生的一般门诊，门诊特定的疾病和住院医疗费用应根据相关的国家，省级，省级和市政法规实施。

第6章药物管理和监督

第40条的政策，例如保险人的医疗管理，指定医疗机构的管理和评估等，应由市政医疗安全行政部门根据相关的国家和省级法规制定。

第41条指定的医疗机构应根据员工医疗保险的付款范围和法规（包括产妇保险），严格控制入学和入学标准，并确保基于疾病的治疗，合理的诊断和治疗，合理使用药物，提供医疗机构。 ，合理的费用和高质量的服务，为被保险人提供详细的医疗费用清单。 除紧急情况外，救援和其他特殊情况除外，提供超出员工医疗保险基金付款范围的医疗服务必须获得被保险人或其近亲或监护人的同意。

第42条当医疗安全行政部门，医疗保安机构及其合法委托机构核实员工医疗保险（包括产妇保险），指定的医疗机构，相关部门和个人的工作。

第43条指定的医疗机构应建立和改善信息管理系统，并根据相关要求有效与医疗保险局的医疗保险信息系统联系，以确保医疗治疗和解决信息及时，准确和完整。

第44条：员工医疗保险（包括产妇保险）应由统一的指定医疗机构管理。 市政医疗保安行政部门已统一制定了“ Basic 协议”，所有级别的医疗安全机构将与符合法规标准化医疗服务行为的医疗机构签署指定的医疗服务协议。

第45条医疗安全行政部门应向公众宣布统一的医疗保险监督电话号码和投诉邮箱，接受报告和投诉，并根据法律法规及时处理它们。 任何组织或个人有权报告或抱怨指定的医疗机构，雇主，被保险人，医疗安全机构和相关部门的违反涉及雇员医疗保险（包括产妇保险）的法律和法规的行为。

第七章附则

第46条，市政医疗安全行政部门与市政财务部门应及时提议根据相关的国家和省级法规，并与该市的经济和社会协会提出调整对员工医疗保险（包括产妇保险）的融资标准（包括产妇保险）开发，医疗消费水平以及资金收入和支出。 提交给市政人民政府批准后，应宣布和实施福利付款和其他相关政策。

第47条这些措施将于2023年1月1日生效，有效期为5年。 “梅伊斯州市政府政府的通知就发布了“梅济湖市为城市雇员的基本医疗保险的临时措施”（梅市政府[2000]第23号），“梅伊兹州市政府政府的办公室发行”实施梅苏州城市雇员基本医疗保险的临时措施“详细信息”和其他支持文件（Mei City [2000] No. 38）， 人民政府发出的“临时措施”米村市的灵活就业人员参与基本医疗保险”（Mei City [2006] No. 43），“有关梅西岛市城市雇员基本医疗保险付款期的问题的通知”（Mei City政府办公室[[ [2011年]第71号），“关于梅伊兹福市政府办公室发行的广东省雇员的产妇保险法规的通知”，应在》（Mei Shifu [2015]第20号）在同时。 如果该城市的先前法规与这些措施的规定不一致，则这些措施将占上风。 这些措施中未涵盖的事项应根据相关的国家和省级法规实施。 如果对国家或省级政策进行调整，则应根据国家和省级政策法规实施。

政策解释：政策解释“ City员工的基本医疗保险和产妇保险措施”

附录：

1.梅伊斯州市政府政府通知梅济族市的员工基本医疗保险和产妇保险的措施（Mei Shifu [2022] No. 32）.pdf