DRG付费下各类病历结算方式

DRG是医保的主要付费方式之一，DRG费率及支付标准规定了给予各DRG组的费用等级，该费用等级已经包含了包括非目录费用、免赔额等自费费用、住院统筹基金支付费用在内的全部费用，医保基金实际支付给签约医疗机构的金额仅体现在住院统筹基金支付费用中。各类情况的具体结算方式如下：

不同类型的病历结算方式

1.普通DRG患者基金支付计算方式

医保机构按照患者在定点医疗机构的DRG分组结果结算住院费用。

具体计算公式如下：

医保基金DRG应支付的住院费用=∑[(参保人住院所属DRG组支付标准-全部自付费用-自付费用-免赔额)×保单规定的基金支付比例]

此公式为基本结算公式。

二、专项病历基金支付计算方法

1. 未纳入研究的病例：

需要查明无法入组的原因，例如参保人员的住院病历尚未纳入目前的DRG分组，在新的分组确定前，其住院医疗费用将按照项目付费方式结算。

2. 极其昂贵的医疗记录：

凡可纳入群体，但住院总费用高于DRG付费标准规定倍数（一般三级医院需超过3倍，二级医院需超过2倍，地方可自行规定）的，定义为特高费用病例。为保证危重患者得到及时有效的救治，鼓励医院收治危重患者，对此类患者按项目付费结算。但特高费用人数不得超过该院当期出院人数的5%，如超过5%，则按住院总费用与DRG付费标准的差额从高到低排序，对前5%的人群对应的费用按项目付费结算。

3. 非常低成本的医疗记录：

符合纳入条件但住院总费用低于DRG付费标准规定倍数（一般为30%，可由地方政府制定）的患者，定义为特低价病例，为保证医保基金使用效率，特低价病例也按项目付费方式结算。

4.其他按项目付费患者特殊申请：

您可以申请按项目付款结算，仅包含以下四种情况：

①急诊科收治的危重患者；

②已经医保经办机构登记注册的新技术项目；

③住院时间过长、住院费用过高等特殊情况；

④经医保经办机构同意，其他可以按项目付费的情形。