11月8日，惠州市医疗保障局发布《惠州市社会基本医疗保险实施细则》（征求意见稿），旨在进一步完善惠州市社会基本医疗保险（以下简称基本医保）制度建设。征求意见稿在现行医保政策基础上主要对四个方面进行了调整，涉及保费、医保待遇、医保服务管理、医疗费用结算等。

征求意见稿显示，为保障参保职工医疗需求，配合推进分级诊疗，拟将参保职工定点门诊机构数量由1家调整为1-2家，将居民医保年度最高支付限额以上的保单费用纳入大病保险支付范围。参保人一年内发生的住院门诊费用中属于医保基金支付范围但超过居民医保年度最高支付限额的部分，由大病保险基金按60%支付；同时明确居民医保大病保险年度支付限额为20万元。

此前，按照惠州市现行医保政策，居民大病保险年度缴费限额约为14.88万元。

参保人连续3个月以上未缴纳医疗保险费的，可以补缴

此次征求意见稿在《广东省医保待遇清单》基础上，明确了可按规定在医保年度中途参加居民医保的人员范围：补贴参保人员、费用性医疗救助对象、新生儿、已办妥职工医保终止手续的人员、退役军人（含武警部队）、新进城人员、中途转入城市的学生、刑满释放人员，以及其他确需在医保年度中途参加居民医保的人员。

将可参保并补领8个月内（含）福利的新生儿范围，由符合本市户籍条件的新生儿扩大为符合本市居民医保条件的新生儿。

意见明确，参保人累计未缴纳医疗保险费超过3个月（含3个月），且欠缴期限未超过6个月（含6个月）的，可以补缴，补缴时间算作连续缴费期，期间可按规定补缴医疗保险待遇；否则，补缴时间不算作连续缴费期，医疗保险基金不支付其期间发生的医疗费用。

根据国家和省有关文件，拟将学生医保缴费年度调整为日历年度（其中，入学当年9月1日至12月31日未参加基本医疗保险的大中专新生或原参加学生医保年度的大中专新生，自入学缴费当年9月1日至次年12月31日享受居民医保待遇）。入学缴费及医保待遇按居民医疗保险有关规定执行。

参保职工定点门诊数量由1家调整为1-2家

医保待遇方面，为深化职工医保门诊互助保障制度改革，便利参保职工就医，保障参保职工医疗需求，配合推进分级诊疗，拟将参保职工定点门诊机构由1家调整为1-2家（若选择2家，至少1家为基层卫生服务机构），参保职工转诊（含急救）普通门诊政策费用支付比例由降低10个百分点调整为同级定点门诊机构报销比例。参保居民定点门诊机构选择范围扩大至“县区二级人民医院”，未成年人定点门诊选择范围扩大至无妇幼保健院的县区二级及以上综合医院。同时，为保障参保人员医疗需求，根据相关文件要求，参考其他市州做法，拟不再设置每次普通门诊支付限额。

在门诊特定疾病方面，意见稿明确原则上定点门诊机构不超过3家。参照国家和省关于异地就医直接结算的文件规定，拟明确未按规定转诊、转入其他医院或者在本市行政区域外就医的人员在本市行政区域外的本地定点医疗机构发生的门诊政策性专项费用，纳入医保基金支付范围，降低医保基金支付比例20个百分点。

大病保险方面，《意见》在《广东省医疗保障待遇清单》基础上，将居民医保年度最高支付限额以上的政策性费用纳入大病保险支付范围，参保人一年内发生的住院、门诊费用属于医保基金支付范围但超过居民医保年度最高支付限额的部分，由大病保险基金按60%支付；同时明确居民医保大病保险年度支付限额为20万元。此外，按照国家和省有关文件精神，大病保险起付标准、报销比例、年度限额向困难群众倾斜，特困人员、孤儿、无人抚养儿童起付标准为2000元，其他收入型医疗救助对象起付标准为3000元；收入型医疗救助对象大病保险报销比例为97%，且无年度最高支付限额。

生育保障方面，为落实《广东省职工生育保险条例》，保障参保人员生育福利，拟对未转诊、转院或非紧急抢救未转诊至本市行政区域外其他临时就医的参保人员发生的生育费用，按本市行政区域外住院补助处理（参保职工原按2000元定额补助）。拟明确对已办妥异地长期就医登记手续并按规定接受治疗的，产前检查补助按本市行政区域内标准执行。同时明确参保职工失业配偶享受的生育医疗费用补助，按本市居民医疗保险生育补助执行。

医疗费用报销期限延长至医疗结算或者出院次日起3年。

医保服务管理方面，意见明确，为方便参保人员享受普通门诊治疗，拟明确参保人员在本市行政区域内转诊（含紧急救援）到定点医疗机构就诊的普通门诊医疗费用，在其就诊的定点医疗机构直接网上结算，无需返回定点门诊机构报销。

同时，参照生育保险零星报销时限，将零星医疗费用报销期限由本次医疗结束后6个月内（特殊情况最长不超过12个月）延长至医疗结算或出院结算次日起3年内。

医疗费用结算方面，为深化门诊互助保障改革，拟完善与门诊互助保障相适应的支付机制。普通门诊原则上实行预算管理下按人头支付，与按项目支付相结合，探索合理的超支分担机制。参保人转诊、急救后发生的普通门诊费用，由医保经办机构与定点医疗机构按项目支付方式结算，应由医保基金支付的费用从门诊普通包干资金总额中支付（转诊从定点门诊机构门诊普通包干资金总额中支付；急救从全市门诊普通包干资金总额结算后的剩余部分支付，全市门诊普通包干资金总额结算后的剩余部分分别从职工医保统筹基金、居民医保基金中支付）。