今年出台的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）为医疗保险业发展描绘了蓝图在新时代，从最高水平。它是医保改革的最后一颗星，也是发展的关键。罗盘。明确提出“要提高医疗服务可及性，完善全科与专科医疗分工协作的现代医疗服务体系，加强基层全科医疗服务，加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用”。

分级诊疗体系建设是增强医疗服务可及性的重要抓手，与医疗保障制度改革的方向和目标一致。在深化医疗保障制度改革的伟大进程中，医保部门要坚持政策引导，统筹城乡，积极推进分级诊疗体系建设，促进医疗资源合理配置，确保人民群众看病就医，有效减轻医保基金支付压力。实现医疗、医保、患者共赢。

分级诊疗体系建设关系健康中国战略的实现，医保部门应主动出击、统筹全局。

推进分级诊疗体系建设，有利于医疗资源合理配置和有效利用。新一轮医改启动以来，我国医疗卫生事业取得长足发展。但医疗资源分布不均的问题也日益突出。大城市的医院越来越优秀，床位越来越多。医疗行业出现强者愈强的现象，对市场产生负面影响。县级医疗机构医务人员产生强大虹吸效应；另一方面，县级以下医疗机构缺乏高水平医务人员，无法满足人民群众的医疗需求。解决医疗资源配置不平衡、不合理问题，需要加强政策引导。医保作为医疗服务领域最大的战略买家，要充分发挥职能作用，与卫生等部门密切配合，创新运用政策工具，大力推进分级诊疗体系建设，引导和推动优质医疗资源向下流动，服务于人民健康，实现有效利用。

推进分级诊疗体系建设，有利于解决看病难、看病贵的问题。随着社会经济的发展，人们对健康问题越来越重视，对医疗服务的需求不断增长。由于医疗资源分布不均，人们生病时倾向于去大医院就诊。结果，大医院人满为患，难找。此外，大医院的医疗服务收费高于基层医疗机构。这两个因素加在一起，导致看医生变得困难且昂贵。这个问题已经成为广大群众的痛点。要大力推进分级诊疗体系建设，提高基层医疗机构救治水平，就近就地解决患者就医需求。医保部门要充分发挥医保支付政策的杠杆作用，用经济手段引导群众到基层医疗机构就医，降低群众就医费用，推动解决群众就医问题。就医难、看病贵的问题。

推进分级诊疗体系建设，有利于增强人民群众获得医疗保障的幸福感。全民医疗保险目标初步实现。如何进一步增强人民群众获得医疗保险的幸福感，是医保部门面临的现实问题。一条重要路径是大力推进分级诊疗体系建设，促进医疗资源合理配置，让人民群众不用远方就能享受到更高水平的医疗服务和更便捷的医保服务。医保部门要加强协调，充分发挥部门间政策叠加效应，推进分级诊疗体系建设，提高基层医疗机构医疗报销比例，纳入远程诊疗费用在医保支付方面，全面落实药耗材集中采购等措施。切实减轻医疗负担，不断增强人民群众获得医疗保险的幸福感。

把准医疗保险作为分级诊疗体系建设的重点并系统推进

一、完善差别化医保支付政策

推进分级诊疗，医保支付政策就像一根“指挥棒”，有效引导医疗服务供需双方理性选择，推动形成首诊首诊的分级诊疗模式。基层、双向转诊、急慢性病分开治疗、上下联动。合理确定不同级别医院的报销比例。围绕保基础、强基层、建机制，制定支持分级诊疗的医保报销政策，分级设定不同级别医疗机构的起付标准和报销比例，合理扩大报销缺口。医院级别越高，免赔额越高。 ，报销比例相应降低；医院等级越低，免赔额越低，报销比例越高。通过经济杠杆引导患者到基层医院就诊。严格执行转诊医疗保险报销政策。按照规定转院的患者，转上级医院时可继续计算起付线，向下转的不再重新计算起付线。如果患者未按照规定转院，免赔额将重新计算。在报销比例方面，按照规定转院的患者报销比例适当提高，转院的患者报销比例适当降低。通过“一上一下”，引导患者合理就医，推动双向转诊，引导患者有序流向基层医疗机构，努力实现小病留在乡镇内的目标以及县内的严重疾病。加强异地就医管理。对异地就医实行登记管理，配合相应的医保报销政策，可以在一定程度上减少盲目就医。在当前医疗资源分布不均的情况下，一方面要提供便捷的备案渠道，简化备案材料，为确需异地就医的参保人员提供优质服务；另一方面，对于未办理备案手续的，报销比例应降低。充分发挥医保支付政策的“指挥棒”作用，引导医疗资源有序流向基层医疗机构，实现医疗资源有效利用。

2.实行家庭医生签约服务

家庭医生是人民健康的“守门人”。通过签约，允许家庭医生承担居民健康管理、健康促进、基本医疗、转诊预约等工作，为公众提供全面、持续、协调的基本医疗卫生服务，是实施家庭医生不可或缺的基础医疗卫生服务。基层初诊，推进分级诊疗。不可或缺的作用。

从家庭医生签约服务的发展情况来看，医保参保支持力度不强。例如，我省部分统筹区域医保基金按照5元/年/人的标准给予支持。主要原因是目前家庭医生签约服务的内容和标准不够明确，服务质量缺乏相应的评价和考核，容易造成资金浪费。

医保部门要清醒认识家庭医生在促进参保人员健康、遏制医疗费用不合理增长、控制医保基金支出等方面的作用，积极支持和落实家庭医生签约服务，从小切口解决大问题。

首先要制定家庭医生服务包。医保部门要会同卫生部门研究制定围绕老年人、孕妇、儿童、贫困人口、残疾人等重点群体基本医疗需求的一揽子服务。可以由省级统一制定，也可以由各协调区制定；协调区可以开发一种服务包，也可以开发多种服务包供居民选择。服务内容应包括常见病、慢性病的检查、治疗、用药、特殊疾病的门诊用药服务、家庭病床等服务。

二要确定医疗保险支付标准。根据服务包内容，科学计算确定费用标准，坚持费用分摊原则。个人承担适当责任，医保支付部分服务费，既支撑了家庭医生签约服务的发展，也体现了医保的价值购买。对于通过家庭医生首次住院或转院的患者，医疗界将降低住院免赔额并适当提高报销比例。

三要加强承包服务考核评价。要制定家庭医生签约服务考核评价办法，科学设置考核指标，综合评价家庭医生服务效果。一方面，要加强显性指标考核，对照服务套餐内容逐项核对，防止服务打折、缩水；另一方面，要注重隐性指标的考核，通过分析一个服务周期内签约居民的发病率、门诊率、门诊率等。住院率来评价家庭医生服务的有效性。综合考核评价合格后，医保部门按照协议约定支付费用；对考核指标不符合要求，存在弄虚作假、骗保行为的，将采取扣除签约服务费、不续签、追究法律责任等惩罚措施，推广家庭医生。承包服务业健康发展。

三、积极推进县域紧密医疗共同体建设

实施紧密县医共同体（以下简称“医共同体”）建设，充分整合利用医共同体内部医疗资源，更好地为人民群众提供医疗服务，推动实施首诊二诊。通过基层转诊的方式，同时降低医疗服务成本和减少医保基金支出。去年，我们选择了两个医疗共同体建设试点县作为联络点，跟踪指导医疗保险支持医疗共同体建设；今年，我省印发《关于推进关县医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见（试行）》，通过医疗保险政策创新，全面推进医疗卫生共同体建设。 具体措施体现在“四个一”上。

实行总量管理。医学界对医保基金实行“总量”预算管理。医保部门按保险种类、缴费类别等合理计算医疗保险总额，按月分配给医社牵头单位，在医社内部合理分配和调整。对实现人、财、物、信息系统、医保结算、考核监管“六统一”管理的医疗社区，实行“一次缴费”。超额支出将不会得到补偿，余额将被保留。如果考核符合要求，年度医保总额的余额将归医社作为医疗服务收入，实现从额度保留到现金保留的政策突破。本县参保患者到县外医院就诊时，医疗费用从医社“全额”中支付，有效强化了医社的控费责任。

签署服务协议。改革定点服务协议签订方式。医学界牵头单位代表各会员单位与医保经办机构签订定点医疗保险服务协议。医保经办机构结合医社特点，研究制定具有约束力的协议条款，明确牵头单位承担医社医保结算、医疗费用控制、资金安全和监管等责任，保障医社权益和合法权益。保障参保人员利益，既授权牵头单位共同监管权利，又明确内部成员单位的责权，防止“一刀切”。通过协议管理，加强医保对医界的有效约束。

落实监管制度。医疗保险部门和医学界牵头单位共同承担医疗保险基金的监管责任。医学界牵头单位负责对会员单位医疗保险资金使用情况进行监督，建立医疗保险资金使用内部控制和约束制度。医保部门负责健全医学界医疗服务监管体系，对医学界及其成员单位进行一体化监管；建立医社医保缴费总额预警机制，按月对医疗费用和医保支出情况进行分析及时预警，确保“一次性缴费”制度平稳运行。针对医社运行中可能出现的医疗服务不足、患者推诿、转嫁医疗费用等问题，明确卫生健康、医保部门的监管职责，规范医疗机构的医疗行为。医学界会员单位纳入全省“三医”平台监管。

建设综合信息平台。部署开展医社一体化信息平台建设，推动医社各成员单位医保结算、医疗监管、协议管理、医保考核等工作一体化，实行一网点一统一基本信息、病历信息、服务流程、服务质量等数据标准，为数据共享、监测管理、考核监督奠定技术基础， ETC。

4.完善门诊规划政策

通过统筹互助，合理分摊参保居民门诊医疗费用，减轻门诊医疗费用负担，提高医疗保障水平，同时有利于卫生资源统筹调控，推动分级诊疗的实施和治疗。

一要突出互助保障功能。医保部门要综合考虑基金收支、居民医疗需求、卫生资源分配等情况，认真测算、合理确定门诊最高支付限额。居民在基层医疗机构发生的门诊医疗费用，医保支付比例不低于50%。逐步取消门诊最低支付标准，扩大保障范围。门诊总缴费限额当年有效，余额当年结清，不再结转下一年使用，防止其变相成为“个人账户”，有效体现了门诊总缴费限额。具有互助、保护功能。

二要依托基层医疗资源。开展门诊协调，既要减轻参保人员门诊费用负担，又要促进医疗资源的有效利用。要坚持依托基层医疗卫生资源，方便群众就医，降低医疗服务成本。居民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心等二级及以下医疗机构发生的普通门诊费用，纳入医疗保险缴费范围；医保原则上不承担门诊医疗费用，体现了对基层医疗机构的支持。

三要改进管理和服务方式。目前，人口流动频繁。此前，参保居民一年内首次就诊只能选择一家基层医疗机构。整体门诊管理方式已不适应形势，需要与时俱进。确定门诊协调定点医疗机构时，应当打破地域限制。只要协调区内基层医疗机构符合要求，即可提供所有门诊协调服务。居民到协调区内任意指定基层医疗机构就医，均可享受门诊协调福利。实现门诊定点医疗机构从“一区”拓展到“全区”，居民首诊基层医疗机构从“一个”拓展到“N个”，切实提高居民就诊便利度。享受门诊服务。

五、推动医保网上结算全覆盖

西部地区一些偏远村庄没有接入光纤，部分村卫生室无法接入医保系统，影响了村卫生室医疗费用的网上报销。村民感叹“看病的钱比药还贵，小病时间长了也会变成大病”。医保部门正在推进分级诊疗体系建设。一项重要任务是推动医保结算网络向农村延伸，打通网上医保结算最后一公里，让广大村民在家门口看病就能报销。按照自愿申请的原则，符合条件的村卫生室要及时纳入医保定点管理。接入光纤的，直接接入医保信息系统；未接入光纤的，采用无线刷卡机进行网上结算。对实行农村卫生服务一体化管理的村卫生室，医保部门可以采取核定指定的方式，按照规定向村卫生室支付参保村民的门诊医疗费用和一般诊疗费用，乡镇卫生院向村卫生室支付参保村民的门诊医疗费用和一般诊疗费用。中心将医保经办机构统一缴费给村卫生室。报告结算。随着城乡居民高血压、糖尿病用药保障政策全面覆盖，积极推动“两病”药物向村卫生室转移，多角度发力，降低看病买药成本为群众，体现医疗保险是为了人民。