国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知

医保发〔2021〕48号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

为全面贯彻落实党的十九大和十九届中央二中、三中、四中、五中、六中全会精神，根据《中共中央关于《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《建立有效高效的“医保支付机制”要求，总结推广2019年至2019年全国DRG/DIP支付试点的有效做法2021年，推动医疗保险高质量发展，推动供给侧结构性改革，保障参保人员权益，国家医疗保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》。 现在已经发给你了。 请认真组织实施，确保工作取得实效。

国家医保局将继续开展技术指导和监测评估，加强先进经验和典型案例的总结和宣传，充分彰显改革惠民的重要意义，指导医疗机构加强管理，促进医疗机构健康发展。医疗保险资金质量和效益。 意义。 请及时向国家医疗保障局报告实施过程中各地区的工作动态、成熟经验和意见建议。

国家医疗保险管理局

2021 年 11 月 19 日

DRG/DIP支付方式改革三年行动计划

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立有效高效的医疗保险支付机制，加快全面推进医疗保险制度改革。根据覆盖DRG/DIP支付方式改革三年试点取得的初步成果，本文件制定了行动计划。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立有效高效的医疗保险支付机制为目标，分期分批加快推进。 2022年至2024年，全面完成DRG/DIP支付方式改革任务，推动医疗保险高质量发展。 2024年底前，全国所有协调地区开展DRG/DIP支付方式改革，并提前启动试点，不断巩固改革成果； 到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件提供住院服务的医疗机构，基本实现所有疾病和医保基金全覆盖。 完善工作机制，加强基础设施建设，统筹推进配套医疗机构改革，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，全面建立全国统一、联动联动的新型医保支付机制。上下联动，内外协调，规范规范，高效。 。

二、工作任务

围绕扩大覆盖、建机制、打基础、促合力四个方面，分阶段推进改革工作，突出重点，分步实施，加快扩大步伐，建立健全机制，聚焦围绕提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务。

（一）抓扩大覆盖：实现四个全面覆盖。

狠抓区域、医疗机构、病种分组、医保基金全面覆盖，推进DRG/DIP支付方式改革，实现从局部到全面、从局部到整体、从粗放的深度发展至精。

1.统筹协调全区综合覆盖。 在2019年至2021年试点的基础上，按照2022年、2023年、2024年三年进度安排。以省（自治区、直辖市）为单位，不低于40% 、30%、30%的协调地区启动开展DRG/DIP支付方式改革并实际支付。 鼓励各省（区、市）为单位提前完成区域全覆盖统筹协调任务。

2.保障医疗机构全覆盖。 协调地区启动DRG/DIP支付改革工作后，将实施三年安排，实现符合条件的提供住院服务的医疗机构全覆盖。 每年进度分别不低于40%、30%、30%。 2024 年启动的区域必须在两年内完成。

3、病种覆盖全面（原则上90%）。 协调地区启动DRG/DIP付费改革工作后，将实施三年安排，实现DRG/DIP付费医疗机构全覆盖。 年度进度分别不低于70%、80%、90%。 2024 年启动的区域必须在年内完成。 鼓励升学率达到90%以上。

4.确保医保资金全面覆盖（原则上达到70%）。 协调地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按照三年安排，DRG/DIP付费医保基金支出将占协调地区住院医保基金支出的70%。 每年进度分别不低于30%、50%、70%。 ，2024年启动区必须在两年内完成。 鼓励覆盖资金预算总额70%以上。

（二）建立机制：建立健全四项工作机制。

通过DRG/DIP支付改革，建立医疗机构高效的医疗保险支付管理和激励约束机制，是支付方式改革的出发点和落脚点，也是支付方式改革的应有之义。 各地在推进改革过程中，要牢牢抓住机制建设这个核心，用三年左右的时间突出建立健全四个机制，不断推动医保支付方式改革内涵式、精细化发展。

1.完善核心要素管理和调整机制。 突出病群（病型）、权重（分值）、系数三大核心要素，建立健全管理和动态调整机制，不断完善各项技术标准和工艺规范。 加强疾病分组（病种）管理，根据国家分组和当地实际，维护和调整疾病分组，使其更贴近临床需求和当地实际，更有利于疾病成本结构分析； 加强疾病群体（疾病类型）权重（分数）管理，使其更好地体现医务人员的劳动价值，更体现公平正义； 加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，推进分级诊疗，医疗保障水平显着提高。 服务资源和医保基金使用绩效。

2、完善绩效管理和运行监控机制。 加强医保资金使用效率和效果的考核评价，不断提高有限医保资金绩效。 各地要在DRG/DIP支付改革的基础上，加强医疗服务行为的纵向分析和横向比较，建立医保资金使用绩效考核评价机制，充分利用考核评价结果建立激励约束机制，真正发挥医保支付的“原生”作用。 按照国家医疗保障管理规定对DRG/DIP支付的要求，围绕DRG/DIP支付全流程管理链条，构建“国家-省-市”多级监控机制，强化数据保障分析，优化工作流程，提高信息化水平。 建立有效、高效的监测体系。

3.形成多方评估和争议解决机制。 各地要建立相应的技术评估和纠纷解决机制，形成多方参与、相互协商、公开、公平、公正的医疗保险治理新格局。 要结合本地实际，建立健全争议问题发现、研究、解决和结果反馈机制，加强专业专家队伍建设。 ，构建评价机制，支持疾病类型、权重（分）、系数等核心要素的动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治的良好环境。

4.建立相关改革协调推进机制。 各地要相应完善全面预算管理机制，大力推行按病种付费等区域全面预算管理，减少或取消特定医疗机构年度绝对总量管理方式； 统筹推进按床位按日付费和按人头付费机制改革，强化各种付费方式的针对性、适应性、系统性。 在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密医联体“打包”支付； 探索中医药按病种付费范围、标准和方式，支持和促进中医药传承、创新和发展； 要建立国家医保药品管理“双通道”、药品医疗耗材集中批量采购等政策措施协同推进机制，形成良性叠加效应。 同时加强支付审核管理，完善资金监管机制，推动加强医疗机构管理，规范医疗服务行为。

（三）打基础：加强四个基础建设。

支付方式改革是一项系统工程、战略任务，必须强化基础支撑。 要紧紧抓住专业能力、信息系统、技术标准、示范场所四项建设任务，打牢基础，确保支付方式改革行稳致远。

1.加强专业能力建设。 国家、各省（自治区、直辖市）和协调区对各级分管领导、厅（科）负责人和业务骨干开展培训。 要规范培训内容、丰富培训形式、保证培训规模、保证培训质量。 要建立干中学、干中学的良性互动机制，完善交叉评价交流和集中研究机制。 国家医保局每年组织1-2次交叉研究评估活动。 国家和省（自治区、直辖市）要加强指导，组织开发不同层次的培训课件，培养相对固定、讲解能力强的培训人才。 为实施“双百计划”，国家医保局每年培训100名省级骨干（其中省医保局领导、医务科室负责人、业务骨干各1名）； 100名地级业务骨干（新推改革地区各1名）。 省医保局负责加强本省支付方式改革培训。

2.加强信息系统建设。 国家医保局依托全国统一医保信息平台，制定DRG/DIP相关信息系统标准和规范，重点保障DRG/DIP系统的统一、规范、科学、兼容和信息的顺畅传递，并发布了全国统一的DRG/DIP功能模块基础版本。 各地按照国家标准和基础版本，结合本地实际情况制定DRG/DIP功能模块的规则和参数，做好与国家平台的对接、传输、使用、安全等工作。 各协调地区要在改革启动第一年完成相应功能模块的落地应用并持续完善。

3、加强标准规范建设。 国家医保局组织制定完善DRG/DIP支付改革技术标准和办理流程规范，明确改革方向、步骤和路径，明确工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等。每个阶段和环节。 省级医保部门按照国家医保局统一要求，完善全省范围内的技术标准和办理流程规范，指导和督促各协调地区落实； 加强协议管理，明确DRG/DIP支付预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、审计检查、协商谈判、考核评价等，重点关注DRG/DIP定点医疗机构违约行为DIP支付并提出具体解决方案； 不断提高全省各协调领域改革的质量和质量效率，提高支付方式改革的规范化、常态化水平。

4.加强示范点建设。 在前三年试点的基础上，国家局通过试点城市自愿申报的方式选定了DRG/DIP支付方式改革示范点。 示范点要发挥典型示范和辐射作用，在落实标准法规、完善工作机制、实施精细化管理等方面引领改革向纵深发展。 开展示范医院建设，调动定点医疗机构积极性，推动支付方式改革。 省级医保部门要加强对本省（自治区、直辖市）国家示范点建设的指导和监督，组织协调本地区示范医院建设，开展申报、示范医院评选和公示，发挥示范典型作用。

（四）推进协作：推进医疗机构协同改革。

支付方式改革的直接影响是定点医疗机构。 要最大程度地争取医疗机构的理解、配合和支持，推动医疗机构推进相关配套改革，确保DRG/DIP付费改革在医疗机构成功实施并得到多方认可实现改革预期目标。 要指导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质量控制、内部运行机制建设四个方面的协同改革，做到四个方面。

1、编码管理到位。 全面推进标准化是医保部门的重大战略任务，也是DRG/DIP支付改革的重要支撑。 要确保全国15条医保信息业务代码在定点医疗机构全面实施，优先实施医保疾病诊疗、手术、药品、医用耗材、医疗服务项目代码，使用医疗保险标准代码，按照《医疗保险》《资金结算清单填写标准》上传统一的医疗保险结算清单。

2、信息传递到位。 医疗机构及时、准确、全面地传递DRG/DIP支付所需信息是支付工作的基础。 各协调地区要指导督促辖内医疗机构对标国家标准，组织开展医保结算清单接口文件及各领域数据来源核查，理清数据逻辑关系和基本内涵医疗保险结算清单中的项目，并详细落实医疗保险结算清单。 标准实施工作，落实DRG/DIP支付所需数据的传输需求，保证信息实时传输，及时反馈分组结果及相关管理指标，实现实时监管。

3.病历质量控制到位。 病案管理是DRG/DIP分组的核心。 引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。 各协调地区可支持和配合定点医疗机构开发智能病历核对工具，开展病历质量专项检查，提高医疗机构病历主页和医保结算清单报送的完整性、合格率和准确性。机构。

4、医院内部运行管理机制发生转变。 支付方式改革的主要目的是引导医疗机构改变目前粗放式、规模扩张式的经营机制，转向更有针对性的发展、内部成本控制、体现医疗服务的技术价值。 各协调地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革支付机制、管理机制、绩效考核评价机制等的引领作用，推动医疗机构内部经营管理机制发生根本转变。推动医院精细化管理和高质量发展，提高医保基金绩效。

三、工作要求

深化医保支付方式改革是确保人民群众获得优质医疗服务、提高资金使用效率的关键环节。 这是深化医疗保险改革、推动医疗保险高质量发展的必然要求。 各级医保部门要进一步提高思想认识，加强组织领导，完善工作机制，积极稳妥推进支付方式改革。

（一）统一思想认识，加强组织领导。

各级医保部门要进一步提高认识，统一思想，充分把握医保支付方式改革的必要性和紧迫性，充分掌握DRG/DIP支付改革的意义、基本原则、业务流程和标准，确保理念到位、措施到位、行动到位。 各省（区、市）、地级市医保部门主要负责同志要加强对医保支付方式改革的领导，亲自抓改革落实，确保各项改革全面完成任务; 负责同志要依靠提前指挥、亲自调度，将医保支付方式改革全覆盖； 主管部门要加强与规划信息、融资优惠、价格征集、资金监管等方面的协调配合，加强与财政、卫生等部门的沟通协调，明确目标任务、路径、方法和各自职责，形成工作协同作用。

（二）制定推进方案，完善工作机制。

省级医保部门是三年行动计划的责任主体。 要按照三年行动计划要求，制定全省（区、市）推进DRG/DIP支付方式改革具体行动方案，明确目标任务、进度安排、质量要求。 12月31日前向国家医保局报告。要认真总结试点三年的经验和成果，研究分析问题，在推动前期试点工作落实过程中，不断完善完善DRG/DIP支付工作机制，提高支付方式改革绩效，做好示范引领和推动工作。 要坚持目标导向和问题导向，建立工作沟通、调度和督促工作机制，及时解决工作中出现的困难和问题，确保改革任务按时高质量完成。

（三）加大实施力度，确保改革取得实效。

要充分发挥经办机构在实施支付方式改革中的重要作用。 省级经办机构要切实落实职责，指导组织地级经办机构按照统一要求、结合实际制定本地支付方式经办管理办法和规定。 建立定点医疗机构支付方式管理程序，规范流程、统一标准，推动支付方式改革取得有效成效。

（四）加强宣传引导，营造良好环境。

支付方式改革涉及多方利益，社会高度关注。 要加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好宽松的工作环境。 要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革进展和成效，争取各方理解支持社会。 要充分彰显改革惠民意义，引导医疗机构加强管理，促进医保资金质量和效益提升。