北京华网天下

江苏省医疗保障局发布国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品经办规程

2024-02-12

来源：网络整理

各区市医疗保障局：

现将《国家医保议付药品“双通道”管理及另付费药品办理流程（试行）》印发给你们。请根据实际情况执行。

江苏省医疗保障局

2021 年 7 月 19 日

（本文向社会公开发布）

国家医保议定药品“双通道”管理及分账缴费药品办理程序（试行）

第一章一般规定

第一条为落实国家医保议定药品（以下简称国医保药品）参保人员的医疗保障待遇，规范国家医保药品“双通道”管理和违规处理。使用单独付费药品，根据国家医保局、国家医保局、国家卫生健康委《关于建立健全国家医保协商药品“双渠道”管理机制的指导意见》（医保发[2021]号） 28号）、江苏省医疗保障局、江苏省卫生健康委员会《关于建立健全国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》《关于“通道”管理机制的实施意见》（苏医报发〔2021〕】 40号文（以下简称《实施意见》）和全省医疗保障管理政务服务项目清单和服务指南，制定本办法。

第二条本条例所称“双渠道”管理和分开付费药品，是指《实施意见》中实行分类管理的国家药品。 “双渠道”管理和单独付费药品实行目录管理，由省医保部门发布并动态调整。

第三条本省对国家批准药品统一实行“双通道”管理和药品分账办理程序；统一公布国家批准药品定点医疗机构、国家批准药品定点零售药店、国家批准药品负责医师和医疗保险名单；探讨药品“双渠道”管理和单独付费药品清单。

第四条各设区的市医保部门应当按照本办法做好本地区药品办理服务“双通道”管理和单独付费工作；负责国家谈判药品总预算的编制、考核实施和监督工作；组织建立国家议定药品定点点医疗机构签订药品“双通道”管理和单独缴费专项医保服务协议，加强监督检查；做好国家批准药品地方定点医疗机构和国家批准药品负责医生及医保名单报送工作。组织实施本地区国家批准药品定点医疗机构和国家药品医保负责医生培训、监督国家药品医保定点医疗机构和国家药品医保负责医生规范治疗和合理用药。

第二章三定管理

第五条参保患者采用“双渠道”管理、单独缴费药品实行“三定”管理，即：定国腾药定点医疗机构、定国腾药定点零售药店、定国腾药医保责任医师。。

（一）全国定点医疗机构、定点零售药店。国家医保定点医疗机构和定点零售药店的申请、选择和确认条件、申请材料、评审确认等办理程序按照《江苏省医疗保障局办公室关于选择定点零售药店的有关规定》执行。《全国医疗保险协商医疗机构的通知》（苏医保办发[2021]27号）施行。

国家监管药品定点医疗机构负责参保患者的申请、确诊、诊疗用药，建立国家批准药品患者用药台账，实时传输相关信息等。如使用国有药品需向当地医疗保险经办机构办理。

国坛医药指定零售药店负责审核责任医师开出的处方，提供配药费用结算和配送服务，并将药品结算、视频等相关数据信息实时上传至当地医保经办机构。

（二）国家设立医药和医疗保险责任医生。国药定点医疗机构从国药对应相关学科医保医师中确定具有副高级以上技术职称的一线临床医师作为国药医保负责医师，并报送名单报当地医保部门备案。

国坛医药医保责任医师负责采用“双渠道”管理、药品单独付费的方式对参保患者进行治疗和评估。负责参保患者治疗各阶段的诊疗服务和用药指导，包括诊断确认、用药申请、处方开具、审核评估等。

第六条各设区市“三一定”名单确认后5个工作日内报省医保部门备案。省医保部门将根据各区市上报的“三定”名单，统一向社会公布，全省统一认定、共享。各区市“三确定”名单如有变更，应在确认后2个工作日内报省医保部门备案，省医保部门定期公布。

第七条各设区的市医保经办机构应当与国家定点医疗机构签订药品“双通道”管理、单独缴费的特种医保服务协议。明确双方的权利、义务及违约责任；明确定点医疗机构对责任医生医疗服务行为的考核和管理。

第八条参保患者使用另付费药品时，实行实名购药、领药制度。国家药品监督管理局定点医疗机构对符合单独付费药品使用条件的参保患者申请注册时，应当收集实名管理所需的相关信息，包括姓名、性别、年龄、身份证件号码、参保类别、疾病等。诊断后，诊断时间、药品名称等会实时上传（提交）至当地医保经办机构。

第三章流程

第九条参保患者采用药品“双渠道”管理、分额付费的流程包括注册申请、受理备案、药品采购、费用结算、审查评估等。

（一）注册申请。参保患者经国家药品医疗保险责任医师诊断后，需要采用“双通道”管理、单独付费的，责任医师及其医疗机构应在线向医保部门实时报告或通过线下帮助受保患者。归档。

备案材料包括《参保患者药品“双通道”管理分费缴费申请表》（以下简称《申请表》，附件1）、疾病诊断材料（包括化验报告、出院小结、门诊情况等）。病历等）、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡等）。

（二）受理并备案。各区市医保经办机构对申请材料的完整性进行审核，并在1个工作日内办结。材料不齐全的，应当通知其一次性补齐。

(3)购买药品。参保患者可凭负责医师开具的电子或纸质处方和电子医保凭证（或有效身份证、社保卡）到指定的国家定点医疗机构购药。

国家批准药品定点医疗机构应当建立药品质量安全全程监督和追溯机制。销售国家批准的注射剂药品的国家定点零售药店，必须按照冷链运输等要求免费运送至定点医疗机构。明确药品运送、储存的责任人。处方要求、注射剂经检验验收后使用，确保临床用药安全。国家上市药品定点医疗机构应将参保患者购药时间、处方药量等信息实时上传至当地医保部门。

(4)费用结算。参保患者在门诊或住院期间采用“双渠道”管理单独支付药品，按照省及各区市确定的药品支付比例进行支付结算。结算待遇低于现行基本医疗保险结算待遇的，按照较高者的原则。 ; 对“双渠道”管理的非单独付费药品，按照各地现行规定执行相关处理。参保患者在同区市定点医疗机构、定点零售药店购药的待遇应当一致。参保患者只需缴纳按照规定应由个人承担的部分。医保统筹基金缴费部分由医保经办机构按月向国家定点医疗机构、定点零售药店按规定结算。

（五）审查评价。参保患者在享受医疗保险待遇的同时，必须定期到国家医药、医保负责医师处进行复查评估。复查结果以参保患者用药“双通道”管理单独付费评估表（以下简称“评估表”，附件2）正式记录，由负责医师签字确认，并由相关负责人签字确认。根据评估结果及时调整用药方案。参保患者经复查评估不符合国家临床医疗诊断和用药标准的，不再享受医疗保险报销。逾期未进行复查的，暂停或者取消其相关医疗保险待遇。复查评估的时间最长不得超过一年，具体间隔时间由负责医师确定。

第十条参保患者原则上可以选择有国家批准药品的定点医疗机构作为其诊疗的定点医疗机构，也可以选择有国家批准药品的定点零售药房作为其购药的定点零售药店。

第十一条参保患者在省内异地就医采用“双通道”管理、单独支付药品费用的，纳入异地就医直接结算；若非直接结算，将垫付个人现金，然后返还至投保地。偿还。参保患者跨省异地就医挂号、采用“双通道”管理、分开支付药品的，按照国家跨省异地就医相关规定办理，也可按规定报销。按规定向参保地医疗保险经办机构办理。

第四章监督管理

第十二条依托全省医保信息系统，建立全省统一的“双通道”药品管理和单独付费的药品办理结算系统，实现当面备案、数据传输、处方流转、审核评估、实名管理等在线办理全流程管理。

第十三条各级医疗保险经办机构应当加强“双通道”管理和单独付费药品的监督管理，将“双通道”管理和单独付费药品的使用情况纳入医疗保险智能监控系统，并实施全过程监管。

第十四条国家定点医疗机构、医疗保险负责医师、参保患者必须按照法律法规的规定实行诊疗、使用“双通道”管理并分别支付药品费用。有下列情形之一的，医保部门按照协议处理；对涉嫌骗取医疗保障基金的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定处理。

（一）国家定点医疗机构

1.向参保人提供虚假享受国家协商戒毒治疗的证明材料；

2.为参保患者倒卖国家管制药品获取非法利益提供便利；

3.未按要求申请注册、采集、报送“双通道”管理和药品分开付费实名制管理所需的相关信息的；

4.其他造成医疗保障基金损失或者造成严重社会不良影响的违法行为。

（二）民族药品定点零售药店