辛集市作为老工业基地，破产改制企业较多，城镇职工医保参保比例较低，医保资金安全运行压力较大。 为确保医保基金安全运行，保护参保人员合法权益，辛集市医保局按照“堵住漏洞、加强监管、重处罚、重震慑、建制度”的工作思路。着力加强事前、事中、事后监管，创新建立“三管两控”综合治理、“3+”的“三位一体”医保基金监管模式3”综合监管，“一标三检”综合考核，全面提高医保基金长期治理效率，创建医保基金监管“辛集模式”。

2019年以来，辛集市共查处定点医疗机构96家，追缴拖欠医保基金590.51万元，终止1家定点医疗机构协议，暂停6家定点医疗机构服务协议，暂停服务对12名医保医生、38家定点医疗机构下达整改通知书，并对15家定点医疗机构进行约谈，实现监管全覆盖。 同时，在确保全市医保待遇稳步提高的基础上，2017年至2019年，基金总体支出年均增速下降11个百分点，医保基金当期结余连续三年有效维护了医疗保险体系。 资金安全将不断增强参保人的获得感、幸福感、满足感。

一是管控到位，实行“三管两控”综合治理。 “三管”，即定点医疗机构建立医保领导小组、医保部门、业务部门医保管理者三级监管网络，依托和激发定点医疗机构自身实力和内生动力强化医疗机构主体监管职责。 “两控”是指定点医疗机构开展风险分级管控和隐患排查治理。 分级管控是指定点医疗机构各部门建立包括存在风险、风险分类、控制措施、责任人等在内的风险管控信息台账（清单），根据风险情况一一制定风险控制措施。点，确定控制人员，制定控制计划。 。 其中：一级风险指高风险违规点，二级风险指中风险违规点，三级风险指低风险违规点。 隐患排查治理是指定点医疗机构建立定期检查和专项检查制度，制定隐患整改方案并组织实施，消除隐患。 隐患管理信息台账包括隐患名称、隐患等级、治理措施、完成时限、审核结果、责任人等。“三管两控”将推进医疗保险风险隐患管理，把控医疗保险风险隐患。切实发挥“第一道防线”作用，着力推动医保基金监管从以医疗保障部门监管为主转向以医疗保障部门和定点医疗机构应缴监管为主并重转变，从治标到治本。

二是监管到位，实施“3+3”综合监管。 第一个“3”是指市医疗保障局采取的三种现场检查方式：日常检查、驻点检查、专项检查。 日常检查借鉴城市管理网格化监管经验，将全市511家定点医疗机构划分为4个网格化责任单位，实行网格化管理。 每周至少对电网单位进行一次现场检查，确保及时发现问题。 现场监管是指指定网格责任管理者对定点医疗机构进行现场分包，确保监督检查不留盲点。 专项检查定期组织相关部门、医学专家、第三方会计师事务所、专业信息技术人员对疑似筛查点、药品购销储存、耗材使用等情况进行重点检查。 第二个“3”是通过智能监控、床位管家（现场助理）、远程视频三个信息化监管平台，建设辛集市医保智能监控信息网络。 智能监控，通过加强医保结算大数据分析，重点核实定点医疗机构是否存在重复收费、项目混用等情况。 床管家（现场助理）通过图传、手机定位，重点核实是否存在挂床住院、假住院等问题。 远程视频监控，通过在医疗机构结算窗口、透析室等重点区域设置高清视频探头，可以及时有效采集、锁定违法违规证据，形成强大震慑作用。 “3+3”监管汇聚了专业人士、信息化、大数据的强大合力，形成了“人人有负担、人人有责”、“上下游联动、部门协同”的立体监管责任体系。让监管无间隙、无盲点、无盲点，实现医保资金监管常态化、常态化、长效化。

三是考核到位，实行“一标三测”综合考核。 “一个标准”是指以两个定点协议的统一管理办法为标准，严格审查定点医疗机构的质量，并把“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为定点医疗机构的基本条件。纳入定点医疗保险机构。 “三评估”包括机构自评估、医保部门评估、第三方评估三种评估方式。 对于机构自评估，市医保局将进一步细化和数字化协议内容，每季度组织定点医疗机构自评估，充分认识医保基金在医院运营中的重要性和严重性，确保问题不存在。及时发现并及时整改。 医保部门的考核，通过日常考核与年度考核相结合、医保部门与相关部门联合考核相结合的方式，对医疗机构的医疗服务行为、医保基金风险控制、协议执行情况等进行考核等，不断强化定点医疗机构必须遵守法律法规，规范服务行为，提高服务质量，保证资金合理使用和系统平稳运行。 第三方评估，借助第三方专业团队的技术力量，采用线上线下相结合的模式，通过数据提取、智能审核分析、现场检查等方式进行评估，精准识别违规行为并进行分类为日常审计工作提供方向和依据。 根据综合评估结果，对两家定点医疗机构进行综合评分排名，划分优劣，分级监管。 分配金额与奖惩挂钩，不断提高协议管理的准确性和有效性。

下一步，辛集市将认真贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度改革的指导意见》，严守资金安全红线，不忘初心牢记使命，进一步做好辛集市医疗保障特别是医疗保险工作。 监督基金运作。 一是进一步加大分类查处力度，按照医疗机构、支付方式、医保功能等分类，坚持查处诈骗骗保行为，与监管医保资金浪费并重提高资金使用效率，逐步从以查处违法行为为主转向查处违法行为。 延伸，从深度培育到分类查处，进一步提高监管水平； 二是进一步推进全领域、全流程监管，在强化定点医疗机构监管的同时，逐步延伸至对医院医生和参保对象的监管，进一步规范对人群的行为监管。 三是进一步完善监管机制体系，通过完善信息化智能监控、信用惩戒体系、综合监管、联合执法等机制，形成严格、有力、有效的监管体系，进一步实现全方位监管和监管。切实强化基金监管职责，提高监管能力，交出党和人民满意的答卷。