近日，镁健康联合多家知名机构共同编制了《中国商业健康险创新药支付白皮书》（以下简称《白皮书》）并正式发布。《白皮书》认为，商业健康险经过多年发展，在创新药纳入和补偿方面取得了质的飞跃，但对创新药支付的贡献还比较有限，亟待在产品创新、融资支持、目录纳入、服务衔接、支付方式等方面取得突破，实现医药和保险行业的融合、互通、共建、共享。

白皮书发现，截至2023年，惠民宝产品中90%以上包含特殊药品责任，国产上市的创新肿瘤药物是惠民宝目录中的核心药品。从纳入药品绝对数量来看，2023年纳入药品绝对数量达到550个，其中内地上市的创新肿瘤药物有246个。值得一提的是，自2021年以来，罕见病药物的纳入逐渐普及，三年间，惠民宝产品中已有50%以上纳入了罕见病药物。

《白皮书》认为，相较于人民健康保险产品，商业医疗保险(如百万元医保、专项药物保险等)拥有更大的保费规模，且在创新药物保障方面呈现出“药品目录广、批准适应症全覆盖、救治水平提升”等特点。

从药品类型来看，涵盖了国内外药品、肿瘤及少数罕见病药品，部分产品肿瘤药品超过100个，几乎覆盖医保之外的所有创新药。具体来看，2019年以来，纳入商保的创新药绝对数量呈现稳步上升趋势，截至2023年，共计纳入441个药品，其中，国产上市创新肿瘤药占据主导地位，2023年共纳入246个，占比56%。

从适应症来看，与惠民宝产品规定支付特定适应症不同，商业健康险通常不限制适应症，国内药监部门批准的适应症均在覆盖范围内，并可随着新适应症的批准而自动扩大。从治疗水平来看，大部分商业健康险产品无自付额，100%支付，患者零自付，大大减轻了用药负担。

《白皮书》发现，2023年创新药市场规模约1400亿元，预计创新药商业健康险总支付规模约74亿元，占整体市场规模的5.3%，相比2019年，创新药商业健康险整体支付规模年复合增长率达25%。

从适应症补偿规模来看，以肺癌为首的高发肿瘤是惠民保和商业医保补偿的主要癌种，肺癌已连续三年高居补偿榜首，其次是脑瘤、白血病等。此外，随着近年来以CAR-T产品为代表的非实体瘤创新药的上市，商业医保也将其纳入专项药品责任，补偿金额逐步提升。

从单药赔付规模和渗透率来看，2023年商业健康险赔付金额超千万的药品将有18个，其中赔付金额过亿的药品有2个。此外，《白皮书》对总体商业健康险赔付金额排名前25位的药品进行统计分析发现，商业保险渠道平均渗透率约为13%，这意味着商业健康险在该类创新药的支付中发挥了至关重要的作用。对于罕见病、血液肿瘤等治疗费用高、可及性低的创新药，无论是赔付绝对金额还是渗透率，商业保险渠道都发挥了中流砥柱的作用。

基于上述研究，白皮书认为，创新药纳入商业保险近年来取得了一定进展，商业保险对创新药支付的贡献度稳步提升，创新药在商业保险供给侧改革中也发挥了一定作用。总体来看，商业健康险支付占创新药市场规模的5.3%。商业健康险若想进一步发挥多元化支付价值，成为创新药的主要支付方式，仍需克服诸多挑战。

对此，白皮书建议建立医疗服务提供者与药企参与商业健康险实践的规范渠道和机制，一方面深化商业保险合作医生群体的影响力，让商业健康险产品的使用更加顺畅，为广大用户提供优质的医疗保障；另一方面提高医保合作效率，结合双方专业知识与资源，开发出更符合市场需求的新型健康险产品。