三明市第一医院门诊大厅外的C-DRG宣传栏，图片来源@八点健闻

文 | 八点健康报，作者 | 季敏华

自6月初国家医保局宣布在30个城市试点“按诊断相关分组付费”（DRG）以来，市场一直处于高度警惕状态，业内猜测纷纷，评论纷纷，不少人认为医院将没有动力这么做。

作为全国医改“排头兵”，福建省三明市在过去几年尝试了不同版本的DRG，目前被列为国家医保局试点文件中的“重要观察点”。其经验表明，合理的DRG制度设计可以给予医院积极改革的动力。

三明市第一医院病案科魏红参与了C-DRG（原国家卫计委2017年起大力推广的DRG模式）推行的全过程。2017年底全市动员大会上，战久富的一句话让她印象深刻：“他说，如果DRG在三明种不出来，其他地方就没有土壤。”时任福建省医保办主任的战久富说。

魏红所在的三明市第一医院与市医保局仅一街之隔，也是三明市唯一一家三级甲等公立医院。2018年元旦，C-DRG模式在该院试点，并推广至全市22家公立医院。

医院门诊大厅外，立起一排宣传栏，用漫画向来来往往的患者讲解什么是按病种分组（C-DRG）收费支付改革。三明全市推行按病种分组收费支付改革的真正意图是什么，又取得了哪些改革成效？

“如果不进行一定程度的改革，DRG 就无法实施”

三明位于闽西，解放前是中央苏区的核心区，至今仍留有历史的痕迹。由于当地经济不好，加上近年来医疗费用飞涨，医保基金一度出现赤字。

自2013年起，三明医保由项目付费转为定额付费，但由于当时缺乏信息化工具，部分方案难免显得“随意”，损害了医院的积极性。因此，当地医保部门在2015年至2016年间，逐步在全市范围内推行传统的DRG模式对医院进行付费。

通俗地说，DRG付费就是套餐付费模式。比如，三明阑尾炎手术套餐价格是7280元，如果有并发症，可以涨到1万多元。只要在这个费用范围内把病人治好，医院就可以保留盈余。改革的目的是防止医务人员乱用药、乱检查。在套餐费用的前提下，医生可以使用目录内药品，也可以使用目录外药品，相对比较自由。

DRG的推行需要数据和技术基础，而三明已经有了很好的基础。首先，2013年，三明市统一了全市电子病历。到2016年左右推行DRG时，经过三年的磨合，当地医生已经养成了将数据录入电子病历的习惯。

其次，三明推行DRG的最终目的是解决老百姓看病贵的根本问题。这意味着DRG不仅要调整支付方（医保）与供给方（医院）的关系，实现同种疾病医保支付价格统一，还要延伸到需求方（患者），确保同种疾病患者自付价格统一。此前，和全国大部分城市一样，三明的城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三项保险制度各自为政，不同疾病的医保定价并不一致。

为此，三明市大力推行“三保合一”，将上述三种医保制度合二为一，并在此基础上，形成全市统一的医保价格目录。有了统一的价格目录，对于同样的疾病、同样的费用，医保支付和患者自付只需根据这个费用来确定各自承担的比例。

2015年4月，三明市终于出台了统一的“三保”目录。随后，先试行了30个单病种的包付费改革。当时，30个病种中有29个病种医保和医院的价格基本相同，只有一个价格差异，就是分娩。分娩的价格相差100到200元，因为分娩人数多，这也是一个相当大的数额。后来他们做出让步，采取了“把双方提出的价格相加，再除以2”的方法。

很快，三明市的单病种套餐支付改革就过渡到了传统的DRG模式，即按照疾病诊断类型做几百个分组，有的在同一病种内根据诊断和治疗方法分成不同的组，有的则是跨病种诊断组。DRG模式让三明市医保对地方医院服务的支付有了更细致、量化和科学的标准。三明市推行DRG，是近几年电子病历、统一医保目录、单病种套餐支付改革的基础。

三明市医保局局长许志銮对八点健康新闻表示：“没有一定程度的改革，就不可能推行DRG。”

向 C-DRG 的演变

随着改革的深入，传统DRG模式的局限性也逐渐显现出来。这是因为三明当时采用的DRG模式原本是为医院内部绩效考核而设计的，而非为医保支付量身定制的。因此，三明在2017年开始与国家卫计委卫生发展研究中心合作探索C-DRG模式。2017年，C-DRG在国家卫计委试点，除了三明，试点城市还包括深圳、新疆克拉玛依等。

国家卫计委卫生发展研究中心名誉主任张振中是这一模式的发起人，他希望C-DRG能够实现自动分组，减少人工干预，尽可能简化医生端操作。

为推动三明C-DRG试点，国家层面给予了减费支持，例如升级到新系统需要重新划分疾病组，而这个工作量不向地方政府收取费用，因此三明在C-DRG系统改造升级上花费并不多。此外，第三方医保信息厂商金豆医疗也为升级到C-DRG提供了本地支付平台服务。随后，三明医保局要求各医院信息厂商免费接入C-DRG系统。

因为三明已尝试传统DRG模式两年，因此向C-DRG演进并不困难。例如在数据录入方面，当地医生只需要在原有的录入习惯上增加三明疾病诊断术语和CCHI（中国医疗服务操作分类与编码）两项信息即可。医生并不觉得自己的工作量增加了太多，因此在临床上很快就适应了。

三明C-DRG的一大特点是，它是国内为数不多实现了成本核算的版本——大部分DRG版本都是按费用核算的套餐价格。成本核算就是对C-DRG涉及的796个分组套餐价格进行实际成本核算，包括各分组的直接成本和医院分担的间接成本。

然而，即便按照成本定价，三明市在推行C-DRG一年后，也只节省了1400多万元的医保费用。据八点健康报报道，这是因为三明整体医改成效显著，整体医疗价格已经降到了几乎没有上升空间的地步——改革前的2011年，三明药品及耗材总成本为10.6亿元，而2018年为10.2亿元，较7年前略有下降。相比之下，全国其他地区近年来的增速都是两三倍。

让医院充分参与DRG分组设计

C-DRG从2017年开始筹备，直到2018年元旦正式上线。魏宏觉得，这一版DRG最大的感受就是医院的参与。“以前我们只是按照官方文件去做，但在C-DRG，我们有一定的话语权。”

2017年年底的C-DRG推行动员会上，市卫健委、医保局、各医院领导、医生等悉数到场，全区各方面充分参与，听取意见。

“我们可以提出建议，比如病人出院结算流程，怎么让结算更高效，包括三明的疾病诊断术语等三个基础工具，都是我们和国家卫健委卫生发展研究中心共同制定的。”魏红说。

C-DRG 尽量不改变医生的诊疗习惯，不给他们增加心理负担。“医生不必受套餐价格或成本控制的束缚，也不必担心病人出院太快。”魏红补充道。

C-DRG各组的套餐价格，是医保和卫健充分商讨的结果。以三明市第一医院为例，产科、儿科、消化内科双方意见不一。作为三明市唯一的三级甲等医院，一院产科多为疑难杂症，如子宫破裂、大出血等，但C-DRG的规定是实际费用要达到套餐价格的三倍，才能分组收费。因此，如果按套餐价格收费，一院产科损失很大。儿科有很多新生儿抢救，孩子一周的住院费用超过套餐价格1000多元。消化内科的难题是胃肠镜。“插上镜子之后，就知道息肉有多少，费用差异就会比较大。” 魏红也理解其中的窘境，“但如果把重量分开处理，我们担心会逼迫不需要做内镜检查的医生去做内镜检查。”还有眼科，眼科套餐价格低，白内障手术患者很多，一年损失100多万元。

由于套餐价格是全市平均水平，而三明市第一医院作为全市唯一一家三甲医院，手术难度远高于全市平均水平，因此一院通过DRG实现盈余的难度相对较大，但盈余的科室却很多，结果就是DRG部分略有亏损。

2018年年底的统计数据显示，一院收入7亿多元，C-DRG结算导致亏损240多万元。最终，三明市在年底拿出5000多万元奖励全市支持C-DRG改革，其中一院获得700多万元，弥补了上述偏差，医院最终实现了盈余。

C-DRG的设计给了医院一定的盈余空间，基本原则是承认发生的情况是合理的，同时考虑消费指数上升等因素，再增加8%的盈余空间。理论上，如果医院比过去更加注重成本控制，管理更加精细，是可以有适当盈余的。另外，每年年底，都会根据当年的实际运营情况进行测算，确保下一年的总预算和套餐价格有合理的空间。

据八点健康报报道，自推行C-DRG以来，三明医生的收入水平始终没有下降，这也是C-DRG能够顺利推行的重要原因。2018年，22所公立医院院长年薪在28万至50万元之间，平均年薪33.45万元。在职员工年均收入达到11.34万元。

三明医改实行“全员目标年薪制”，医院工资总额与院长考核分数挂钩，院长考核以综合评分为基础，其中就包括了C-DRG实施效果。

“C-DRG的结果可以提高主任年度工资考核分数，我们的收入也能提高，所以医生的积极性还是比较高的。”魏红说。

奖惩也很明确，如果医生为了获得更高的套餐价，故意在病历首页填写错误信息，就会被记入院长年度薪酬考核分数中，扣1分相当于医院总收入扣200万到300万元。因此，公立医院院长对C-DRG非常重视。

让患者能够支付套餐价格

三明C-DRG除了实现医保与医院之间按套餐价格支付结算外，还实现了医院与患者之间按套餐价格支付结算。

这有着独特的意义——

如果医院与医保之间只实行包价结算，而患者仍然采用项目结算收费方式，医生在处方之外仍然可以开出更多的自费药品，很容易超出包价收费范围。这意味着虽然医保支付的费用得到了控制，但患者自费的费用并没有受到限制，患者看病费用高昂的问题并没有得到解决。

三明市医保局局长许志銮说：“不说总收费，医院就会想方设法向群众收钱，用一些不在目录里的东西。医院一定要说清楚基金出多少钱、个人出多少钱。如果只说基金出多少钱，最后群众还是要多掏钱。”

三明迈出了这一步——套餐价格支付结算是在患者端完成的，即患者出院时看到的账单和医保端的套餐价格一模一样。因此，在同样透明的套餐价格下，医保和患者按照各自的付费比例付费，双方都心知肚明。

当然，包括C-DRG在内的所有DRG版本都存在一个潜在的问题，那就是会不会造成医院偷工减料。在全国都在努力解决过度医疗问题的同时，三明现在却担心医疗资源不足的问题。比如为了节省成本，病人还没痊愈就出院了。还有重复入院、分流住院等问题。

对此，三明市同步启动医生、药师代码管理，一人一码，追溯医疗服务行为，若违规次数过多，相关医生、药师将被暂停处方权。

与国家医保标准如何对接？

6月5日，国家医保局公布全国按病种分组（DRG）收费试点城市名单（医保公告〔2019〕34号），在30个试点城市中，南平市为福建省试点城市，同时，此前已试点按病种分组的三明、深圳、克拉玛依等3个试点城市被列为全国试点重要观察点。

据八点健康报报道，国家医保局邀请五大DRGs的专家共同参与试点城市方案设计，其中包括C-DRG、CN-DRG、BJ-DRG(北京版​​)、大数据按病种支付、上海申康版DRG等研发和实践团队的专家。

根据34号文件，此次试点的基本思路是，国家医保局目前要求各试点城市实行统一的“核心DRG”。核心DRG是先将疾病诊断分为400个大组，然后各试点城市根据实际情况掌握进一步细分的方法。在各试点城市，对于不能采用DRG结算的病例，可以推广按病种、按床位日、基于大数据按人头付费的工作，建立多元化、复合型的医保支付体系。

除了独具特色的大数据按病种付费方式外，上述四种DRG付费方式分组重合度高达85%，他还希望三明医保局推行的C-DRG未来能顺利与国家医保局DRG信息系统实现信息对接。

这或许也是各个地区积极尝试各类DRG模式的共同想法。（本文首发于钛媒体）