珠海市医疗保障管理中心、各区（功能区）人力资源社会保障部门、定点医疗机构：

为进一步完善我市基本医疗保险门诊就诊政策，规范门诊管理，提高门诊保障水平，我局制定了《珠海市基本医疗保险门诊就诊管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

珠海市医疗保险局

2024 年 1 月 1 日

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珠海市基本医疗保险门诊待遇及管理办法

第一章 总则

第一条 为完善本市基本医疗保险制度，增强门诊互助保障功能，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 坚持基本保障，实行社会互助，确保保障水平同经济社会发展水平相适应。坚持统筹协调，完善门诊保障机制，不断提高基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）使用效益，逐步减轻参保人员医疗费用负担。坚持深入基层，充分发挥门诊互助保障机制作用，推动基层医疗卫生服务体系完善。坚持提高质量和效率，不断增强统筹基金对门诊服务的保障能力，逐步由疾病保障向费用保障转变。

第三条 本规定适用于本市基本医疗保险参保人员和提供门诊医疗服务的定点医疗机构。

第四条 门诊治疗包括普通门诊治疗和针对特定疾病的门诊治疗（以下简称门诊特治）。本办法所称门诊特治，是指诊断明确、病情相对稳定、需要长期门诊治疗或者诊疗方案明确的疾病。本办法所称普通门诊治疗，是指除门诊特治以外的门诊（急诊）医疗治疗。

第五条 市医疗保障行政部门负责制定、实施门诊保障政策和对定点医疗机构进行监督检查。市医疗保障经办机构负责门诊服务的管理和服务工作，完善与定点医疗机构的协议管理，细化协议内容，通过协议加强对门诊医疗服务的监管，协助市医疗保障行政部门对定点医疗机构进行监督检查。各级卫生健康部门应当在职责范围内加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

第二章 普通门诊治疗

第六条 普通门诊服务费用支付范围按照《广东省基本医疗保险药品目录》、《医用耗材目录》和《诊疗项目目录》执行。

第七条 普通门诊服务不设免赔额，按以下规定给予补助：

（一）在选定的综合性门诊统筹定点医疗机构（以下简称门诊统筹定点机构）发生的核准门诊医疗费用，不受年度最高支付限额（以下简称支付限额，含个人自付部分，下同）限制，按照以下比例从统筹基金中支付：

1、员工医疗保险：在职员工80%，退休人员85%。

2、居民医疗保险：80%。

签订家庭医生付费服务包协议的，相应增加5个百分点。

（二）患者因病情需要通过签约的门诊协调定点机构转诊到本市二级以上定点医院就诊，发生经核准的门诊医疗费用，由协调基金按照以下比例和支付限额支付：

1、员工医疗保险：缴费比例70%，缴费总限额3500元。

2、居民医疗保险：缴费比例50%，总缴费限额1500元。

（三）参加职工医保的职工在本市定点医院就诊时发生的核准门诊医疗费用，统筹基金支付比例为二级及以下医院70%，三级医院50%，支付限额与本条第（二）项支付限额合计为3500元。

（四）已在异地登记长期就医的参保人员，应按规定在登记的统筹区域内定点医疗机构接受门诊治疗，其发生的核准门诊医疗费用，由统筹基金按照下列比例和支付限额支付：

1、员工医疗保险：二级及以下医疗机构支付70%，三级医院支付50%，总支付限额为3500元。

2、居民医疗保险：二级及以下医疗机构支付70％，三级医院支付50％，总支付限额为1500元。

（五）高校学生参加本市医疗保险后，在寒暑假、休学、在市外定点医疗机构实习期间发生的核准门诊医疗费用，按以下规定享受待遇：

1.已在异地办理长期医疗登记的，适用本条第（四）项的规定。

2.未在异地办理长期就医登记的人员，可以持本人病历记录及相关费用收据，到自己选择的指定门诊协调机构办理，并按照本条第（2）项规定办理。

（六）参保人员临时到本市外就医发生的普通门诊医疗费用，统筹基金不予支付。

（七）因紧急救治而发生的核准门诊医疗费用，按照住院比例支付，并计入累计核准的住院医疗费用。

第八条 参保人员按规定享受门诊普通治疗时发生的单独支付的药品费用，由统筹基金单独支付，不纳入门诊普通治疗相应的支付限额，计入住院累计核准医疗费用，按照相应的门诊普通治疗类型支付比例支付。

第三章 特别处理

第九条 本市执行省统一的门诊服务目录，本市已开展但不属于省规定范围的门诊服务继续予以保障。门诊服务分为中费用门诊、高费用门诊、门诊特需服务三类，门诊服务不设自付额。各病种支付限额及支付比例详见附件。

第十条 门特支付范围为与门特相应疗程相一致并符合广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和诊疗项目目录的医疗费用。

第十一条 设立以下门诊专项，参保人员发生的核准医疗费用，由统筹基金按照核准的住院医疗费用支付比例支付，支付限额与核准的住院医疗费用累计计算：

（一）恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物治疗及内分泌治疗）。参保人经核准患有恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物治疗及内分泌治疗）后，自确诊之日起在本市定点医院门诊接受化疗及非化疗期间的恶性肿瘤镇痛治疗（仅限于《广东省基本医疗保险、工伤保险及生育保险药品目录》中的“XN02-镇痛药”）核准的医疗费用。

（二）恶性肿瘤（放疗）。参保人经批准接受恶性肿瘤（放疗）门诊治疗后，自确诊之日起，在放疗期间及非放疗期间在本市定点医院门诊发生的治疗恶性肿瘤镇痛药物（仅限于《广东省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》中的“XN02-镇痛药”）核准的医疗费用。

（三）慢性肾功能不全（血液透析治疗）。参保人获准患有慢性肾功能不全（血液透析治疗）后，自获准之日起，在本市定点医院门诊发生的与血液透析（含血液灌流）治疗相关的核准医疗费用。

（四）慢性肾功能不全（腹膜透析治疗）。参保人获准患有慢性肾功能不全（腹膜透析治疗）后，自获准之日起，在本市定点医院门诊发生的与腹膜透析治疗相关的核准医疗费用。

（五）血友病门诊凝血因子治疗：参保人因血友病获得门诊治疗批准后，自批准之日起在本市定点医院门诊发生的凝血因子及凝血酶原复合物核准的医疗费用。

（六）地中海贫血门诊输血治疗。参保人被核准患有地中海贫血（地贫或红细胞性贫血）后，自核准之日起，可享受在本市定点医院接受门诊输血、铁剂（去铁酮、去铁胺等）治疗的核准医疗费用。

（七）精神分裂症长效注射剂治疗。对已获准治疗精神分裂症，且符合卫生部门规定条件的参保人员，自获准之日起，在本市定点医疗机构发生与帕利哌酮棕榈酸酯注射液、帕利哌酮棕榈酸酯注射液（3M）等长效注射剂治疗相关的医疗费用。

（八）门诊白内障手术费用：参保人在本市定点医院门诊接受白内障手术而发生的核准医疗费用。

（九）门急诊心肺脑复苏术：参保人员在本市急救或住院医疗机构发生的与心肺脑复苏及抢救有关的核准医疗费用。

第十二条 同一参保人经批准享受两项以上特殊待遇的，按照下列规定执行：

（一）若存在两个高费门限特征，则缴费限额和缴费比例按较高限额为准。

（二）均为中型专项医疗保险，职工医保支付限额为9600元，居民医保支付限额为8000元，按照中型专项医疗保险支付比例支付。

（三）3种及以上均为中费级专项医疗保险的，支付限额为职工医保1万元、居民医保1万元，按照中费级专项医疗保险支付比例支付。

第十三条 参保人在其选择的治疗费用结算机构接受精神疾病治疗的，其治疗费用核准的医疗费用按照以下规定办理：

（一）仅批准精神疾病门诊治疗的，按照基本医疗保险规定的住院支付比例在支付限额内支付。

（二）精神疾病门诊治疗同时伴有其他中费用门诊治疗或者高费用门诊治疗的，在一次中费用门诊治疗支付限额以内的部分，按照基本医疗保险规定的住院支付比例支付；在一次中费用门诊治疗支付限额以上且在规定的门诊治疗支付限额以内的部分，按照合并后门诊治疗支付比例中较高者支付。

第十四条 门特自核准之日起支付福利。门特福利有效期按照门特目录（附件）的有关规定执行，下列情况除外：

（1）参加基本医疗保险的学生和未成年人，发生骨关节、骨骺损伤，自确诊之日起第一年支付待遇，有效期为1年。

（二）恶性肿瘤（非化放疗），自曼特核准的医疗保险年度起开始支付福利。曼特福利有效期按以下规定执行：

1、恶性肿瘤（除各种原位癌、I期皮肤基底细胞癌）：自确诊之日起8年。其中，自确诊之日起3年（含）以内，按高额门诊专项支付治疗；自确诊之日起3至8年，按2种中额门诊专项支付治疗。

2.各种原位癌及I期皮肤基底细胞癌：自疾病诊断之日起2年。

（三）参保人员恶性肿瘤特需门诊治疗期满，出现放射治疗并发症，经本市基本医保医疗专家库内三级医院肿瘤科专家确诊，符合RTOG/（美国/欧洲放射学会）毒性分级标准三级（含三级）及以上，可申请延续恶性肿瘤特需门诊治疗，自批准之日起5年内（含5年），按2倍中等价位门诊治疗费率给付。

（四）造血干细胞移植后抗排斥治疗：手术之日起一年内申请特需门诊治疗的，福利自手术之日起支付；手术之日起一年后申请特需门诊治疗的，福利自批准之日起支付。

第十五条 参保人获准享受医疗保险待遇的医疗保险年度内或者医疗保险待遇到期的医疗保险年度内，享受医疗保险待遇不足12个月的，在获准享受医疗保险待遇的次年或者到期前的一年内，适用一个医疗保险年度的给付限额。

第十六条 参保人由中等费用保险费转为高费用保险费的，自高费用保险费核准之日起，其医疗费用按照高费用保险费的规定给付，原按照中等费用保险费的规定支付的医疗费用不予补偿。

参保人退保时由高额保险转为中额保险或者有中额保险的，自退保之日起，其医疗费用按照中额保险的规定给付。

第十七条 参保人员在居住地外长期就医或经转诊的，应当按照本市就医规定选择在定点医疗机构就医，通过网络直接结算。在登记地发生的门诊、特殊医疗费用，按照本市就医医疗保险待遇标准执行。参保人员临时在居住地外就医，除急诊、抢救外，未经转诊的，其门诊、特殊医疗费用最高支付限额按本市标准执行，支付比例按本市标准降低20个百分点。

第十八条 参保人员按规定享受门诊特惠待遇（不含门诊特惠待遇）时发生的单独支付的药品费用，由统筹基金单独支付，不计入门诊特惠待遇相应的支付限额，并计入核准的住院医疗费用累计支付限额，在保险政策范围内的支付比例按照门诊特惠待遇相应的支付比例支付。

第四章 管理服务

第十九条 本市定点医疗机构中符合条件并愿意承担门诊协调服务的社区卫生服务机构、乡镇卫生院，可以申请成为门诊协调服务定点机构。市医保经办机构应当与门诊协调服务定点机构签订门诊协调医疗服务协议，对其实行协议管理，将门诊协调的政策要求、管理办法、平均单次费用、服务质量、结算规定、考核办法、参保人满意度等内容纳入医疗服务协议。门诊协调医疗服务协议文本由市医保经办机构结合实际情况制定。

第二十条 门诊协调定点机构应当具备下列条件：

（一）本市定点医疗机构中承担基本公共卫生服务的社区卫生服务机构或者乡镇卫生院。

（二）至少应提供以下诊断、治疗项目：

1.预防保健、全科医疗保健、中医等基础诊疗服务。

2.药剂科及三常规检验、生物化学、黑白B超、心电图等相应的基本诊疗服务。

3.社区卫生服务机构按照国家规定应当提供的其他诊疗项目。

（3）与本市至少一家二级或者三级基本医保定点医院签订协议，接受其医疗业务支持和指导。

（四）按要求配备高血压、糖尿病（以下统称“两病”）治疗药品，满足参保人员用药需求。

第二十一条 纳入门诊协调定点机构管理的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及其所属的农村卫生服务中心（社区卫生服务站）可以作为其门诊协调医疗服务网点。

第二十二条 定点门诊协调机构应当提供每日15小时以上的问诊服务和24小时电话问诊服务。

第二十三条 门诊协调定点机构应当严格落实首诊负责制、按病就诊原则，以患者为中心，规范诊疗，合理检查、合理治疗、合理用药。医疗保险年度内，参保人员自费项目费用总额不得超过年度医疗总费用的20%。

第二十四条 申请定点门诊协调机构应当提供以下材料：

（1）《珠海市基本医疗保险门诊定点医疗机构申请表》。

（二）医疗机构执业许可证。

第二十五条 定点门诊协调机构申请程序：

（一）申请。医疗机构应当向市医保经办机构提出申请，按要求提供有关材料，并对申请材料的真实性负责。

（二）受理。市医保经办机构对提交的申请材料当场出具受理凭证。材料不齐全或者不符合要求的，市医保经办机构应当书面告知申请人需要补正的全部材料。市医保经办机构应当自收到全部材料之日起10个工作日内进行审查，决定是否受理申请，并书面告知申请人。

（三）现场检查。市医保经办机构对医疗机构进行现场检查。检查内容如下：

1.实际地址与《医疗机构执业许可证》上登记的地址是否一致。

2.《医疗机构执业许可证》是否有效、是否通过年度检验。

3.是否提供与基本诊疗服务相对应的药学服务以及三大常规检验、生化、黑白B超、心电图等。

4.承担“两病”分级诊疗的医院，是否配备了相关部门规定的全部药品。

（四）签订协议。市医保经办机构应当与符合条件的医疗机构签订门诊一体化服务协议，并将签订协议的机构名单报市医保行政部门备案。

第二十六条 医疗机构有下列情形之一的，市医保经办机构不受理其门诊协调定点机构申请：

（一）提供虚假材料的。

（2）3年内因违反协议被市医保经办机构解除门诊整合服务协议的。

（三）市医疗保险行政部门规定的其他情形。

第二十七条：参保人因病需要就医的，经签约门诊协调定点机构同意，可转诊至本市二级以上定点医院就医，实行网上结算。每次转诊有效期为30天；转诊期间参保人需要继续转诊或再次转诊的，应重新办理转诊手续。除急诊、抢救需要外，参保人未经转诊到非选定医疗机构门诊就医的，协调基金不予支付。

第二十八条 特需门诊入院标准、审批材料按照省有关规定执行；省无有关规定的，由市医保经办机构制定，报市医保行政部门批准后执行。

第二十九条 参保人员申请门诊特需治疗时，由本市具有相应资质的二级以上定点医院（以下简称门诊特需审批医院）专科医师确认符合相应门诊特需接诊标准，由该机构医保经办审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。负责门诊特需接诊的专科医师原则上应为副主任医师以上职称，并纳入本市基本医疗保险医疗专家库管理。

对于已在异地长期就医的参保人员，其门诊特惠待遇认定按上述规定办理。其中，省内跨城市就医的参保人员，可向符合条件的就医地定点医疗机构申请全省统一门诊特惠待遇认定。认定信息由就医地定点医疗机构上传至珠海市和就医地医保经办机构。

第三十条 医保审批相关资料由医保定点医院留存10年备查，并实行信息化管理。医保定点医院违规为参保人办理医保审核确认的，参保人发生相应医保费用不纳入统筹基金支付，由医保定点医院承担，并停止参保人享受医保待遇。

第三十一条 被保险人在疾病保全期满时或之前，疾病复发或再发，需要重新核准的，被保险人应当向该医院认可的医院提出申请。该医院认可的医院可以根据以往的检验报告、诊断书等对疾病进行复核确认。被保险人提供的病历、检查及化验等相关医疗资料，可以追溯至重新核准前1年。被保险人在疾病保全期满后，如需继续治疗，被保险人可以向该医院认可的医院提出申请，并提供1年内的相关病历及检查及治疗资料，经该医院认可的医院两名相关专家签字确认，该医院即可按照相应疾病继续治疗。

在认定脑血管病后遗症特治时，若被保险人瘫痪在床，无法到医院进行相关检查、检测，由特治核准医院组织两名相关特治专家进行现场会诊，专家根据会诊结果作出特治认定声明并签字确认，经特治核准医院批准后，按照相应特治进行管理。

第三十二条 参保人员享受门诊普通待遇和门诊特殊待遇时，定点医疗机构通过门诊处方转给符合条件的定点零售药店发生的核准药品医疗费用，由统筹基金按规定支付。定点医疗机构应当推动电子处方向定点零售药店顺畅流转，保障门诊用药。

第三十三条 门诊实行定点医疗管理。

（一）参保人员应与本市一家定点门诊医疗机构签约作为其定点门诊医疗机构。与定点门诊医疗机构签约后，职工医保参保人员可在全市范围内再选择两家定点医院作为其门诊互助医疗机构，其中一家为专科医院、一家中医医院或二级及以下医院（定点门诊医疗机构除外）。

（ii）如果被保险人被批准享受门诊特殊待遇，则他/她应该选择1-3家城市的指定医疗机构作为基本医疗保险作为他/她的门诊特殊费用和解机构，其中之一必须是指定的门诊协调机构，他/她与他/她已经签订了合同。

（iii）在被保险人中选择了指定的机构之后，如果被保险人需要重新选择一个门诊协调机构，即在下一年中，请与10月份的变化，如果需要在下一年的特殊收费机构，则必须将其转变为一月，如果有被保险人重新选择了一个门诊的机构，则在同一年中无法更改程序未完成，如果被保险人的医疗状况，工作单位或居住的搬迁（家庭地址的更改），将继续选择原始机构。狮子机构将立即生效。

第34条应根据有关州，省和该城市的有关外地医疗治疗的相关法规，在其他地方对其他地方的门诊医疗管理进行管理。

第5章管理“两种疾病”

第35条根据关于高血压和糖尿病的分层诊断和治疗的通知条款（Zhu yi Gai ling [2016] No. 1），2016年5月1日，“两种疾病”将不再需要特殊的门诊批准。

第36条：在城市中寻求医疗治疗的“两种疾病”的被保险人应包括在门诊的特殊记录中，被保险人签署的指定的门诊协调机构应按照省级门诊的特殊招生标准来注册和申请，并享受了两位级别的特殊待遇。在2016年5月1日之前，选择在门诊协调管理中，将不再享受门诊的特殊待遇，他们在2016年5月1日之前批准了“两种疾病”门诊特殊治疗，并且未包含在门诊协调管理中，请参阅附件以获取相关治疗的详细信息。

第37条：对于在其他地方注册了长期医疗疾病的有保险人，应根据该市的门诊特殊法规进行注册和管理。在注册有效期内返回城市接受医疗时发生的ES应是该市门诊诊所的治疗。

第38条，市政医疗安全行政部门可以优化两种疾病的解决，并根据相关的国家和省级政策，改善两种疾病的药物保证机制，并根据社区和省份的国家规定实施两种疾病。

第六章费用和解

第39条：改善与门诊护理兼容的付款机制。

（i）被保险人在指定的门诊医疗机构中产生的普通门诊医疗费用（即门诊医疗费用）应按照人均和解，并根据预算和固定机制的范围和固定机制，以确定每月和定居的原则。 IENT医疗费用将分别制定。

（ii）被保险人应支付在选定的门诊和特殊费用和解机构中所批准的门诊医疗费用，以符合条件的门诊和特殊费用，可以通过疾病类型或疾病诊断相关的分组付款。

（3）在选定的门诊医疗机构指定的机构中接受医疗治疗时，批准的门诊医疗费用被签订的医疗机构的医疗机构不应包括医疗机构的医疗机构，不应将其包括在内，并应包括在内的医疗机构，应包括统一的医疗机构，不应将其付诸实践； Ient统一的指定机构应包括在门诊统一指定医疗机构的手势付款标准中。

（iv）被保险人因紧急治疗和救援而批准的门诊医疗费用应以每项支付。

（v）当被保险人根据法规享受普通的门诊或特殊门诊治疗时，他们会产生单独的毒品费用，但符合法规，除了门诊特殊费用外，市政医疗保险局和指定的医疗机构将以项目为基础为他们支付。

第七章 监督管理

第40条医疗保险机构应建立并改善智能医疗保险监测系统，改善与指定医疗机构的协议管理，并加强对医疗保险门诊医疗服务的监督。

第41条指定的医疗机构应严格执行医疗保险政策和协议的相关规定，不得欺骗医疗保险基金。

第42条关于公共卫生，美容，体育和健身，医疗保健等的支出不受基本医疗保险的涵盖，不得包括统一基金的支付。

第八章 附则

第43条市政医疗安全行政部门应根据相关的国家和省级政策要求，统一基金的支付能力，医疗技术的发展以及其他条件对基本医疗保险与门诊相关的政策进行及时调整。

第44条本法规应由市政医疗保险行政部门解释。

第45条应从出版之日起实施，并有效期至2028年12月31日。如果先前的法规和这些措施之间的任何不一致，则应占上风。