文：七彩小荔枝

【云笔记】很多人对医保付费方式不了解，不知道什么是医保后付费制、预付费制，很多付费方式也把大家搞糊涂了，比如：按项目付费、按单位付费、按床位日付费，还有现在各种文件中见到的：按病种付费、按人头付费、按住院诊断相关组DRGs付费……

别怕，我们这里有我们的彩色荔枝。下面这篇小故事用很简单的原理讲解了各种医保支付方式及其改革过程。更多参考知识点，点击蓝字阅读本文：医保支付方式即将改变

1. ABC 木材集团的故事

ABC木业集团成立于工业革命初期，生产桌椅长凳。董事长研究了邻近的铁艺公司和花卉公司的经营规划，但并不完全明白ABC集团应该采取什么样的经营方式，于是将公司分为两个业务群：长凳组（基层医疗机构）和桌椅组（公立医院）。两个工作群的产品分别销售给集团内部销售公司（医保基金）。

ABC集团对板凳组工人采用计时工资管理（收支两条线），统一采购平均质量的木材用于生产，板凳在木材成本基础上零加价销售（基本药物制）。桌椅组工人采用计件工资管理（医疗服务定价，按项目付费），自行采购木材用于生产。由于计件工资水平远低于附近的铁艺公司、花卉公司的工资水平，这个组的工人完全不可能安心工作，董事长只好让工头在出售桌椅时根据木材实际成本加适当加价（药物加价）。

钳工工资本来就不高，而且按小时计酬，多干少干都无所谓，所以工作积极性不高。桌椅工人生产时用的木材越贵，工资就越高，所以就喜欢用贵的木材，造成木材浪费（药材滥用）。董事长忍了很多年，终于有一天决定，要采用现代企业管理方式，改革桌椅板凳的定价方式（医保支付方式改革）。

另外，桌椅组的木材供应商（毒贩）心情也不太好，不过娃儿们不说，方圆五百里内只有ABC木材公司收购木材。桌椅组的工头习惯了拖欠货款，木材供应商卖木材给ABC公司也不知道什么时候能收到钱，卖不出去就没生意做了。要想把木材生意做大，就需要定期和工头、和工人套近乎。

2、ABC木制品集团销售公司原有缴费管理方式介绍（传统医保缴费管理）

ABC集团销售公司制定了三份付款项目清单，包括木材清单、加工服务项目清单、机电使用项目清单（医保三项：基本医保药品清单、诊疗项目清单、医疗服务设施标准），用于达标生产成本（医保达标成本）。只要是三份清单上的项目，销售公司都会向工作组付款（按项目付款）。工作组需要先完成产品交付，销售公司定期向工作组付款（后付款）。

这一切都很好，但是当ABC销售公司的首席执行官进行成本调查时发现，在生产同样一把扶手椅时，工人A用了0.2立方米的杉木，钉了20次，而工人B却用了整整1立方米的杉木，钉了100次！

另外，应付款木材清单所列的杉木品质在市场上分为不同的等级，价格也不同（同一种仿制药按通用名报销时，市场价格相差很大）。显然一级杉木品质优良，那为什么桌椅总是花三倍于一级杉木的价格去买特级杉木呢？钱就这样流走了。

此外，ABC销售公司总裁还听到木材供应商的抱怨：“为什么桌椅组总是欠钱不还？我们没有钱，做不下去了。木材供应说不定哪天真的断了呢（为了保证药品供应）。”

3.农行销售公司采购桌椅板凳定价改革（医保支付改革）

1.全面预算管理（预算总额/预付款总额）

ABC销售公司老板算了一笔账——这年头，连房东都没有余粮，量入为出才是最重要的。今年手头只有一千块钱，按照历史比例和今年的市场预测，拨给长凳组300块钱，拨给桌椅组700块钱（总预算）。由于桌椅组一直抱怨运营资金不足，木材供应商也经常抱怨不想供货，ABC销售公司决定在每个季度初将资金预付给桌椅组（总预付/预付款制），这样木材供应商也能早点收到货款。

2.按诊台数付费（普通门诊按人次付费，慢性病、特殊疾病或重大疾病门诊按病种按人次付费）

管理仍需细化，手术台组产品大致可分为普通小手术台和4张大手术台，4张大手术台生产工艺相对复杂，因此品质管理和成本控制也相对严格，因此ABC销售公司通过实地观察和数据统计分析，制定了4张大手术台的标准生产流程（临床路径），包括材料、工艺等。

依据材料和工艺标准价（药品报销支付标准和医疗服务定价），制定四种大便器采购价格（门诊慢性病或特殊疾病按病种按人均支付）；小便器工艺简单，所需材料不多，根据人工和材料平均生产成本，按小便器数量直接支付（普通门诊按人均支付）。

3、按床位类型付费（住院按病种付费，包括单病种付费和住院按诊断相关组DRGs付费）

桌椅的管理思路与大板凳类似，但桌子价值更高，结构更复杂，需要进一步细化，因此将椅子分为靠背椅、靠背椅等，并设置相应的付费标准（单病种付费）；将桌子进一步分为餐桌、办公桌、讲桌等，并设置相应的付费标准（住院诊断相关组DRGs）。

4. ABC销售公司定价改革的影响（医保支付方式改革的影响）

还记得上面提到生产扶手椅的故事吗？工人甲用了0.2立方米的杉木，锤了20次钉子；工人乙却用了整整1立方米的杉木，锤了100次钉子。

新制定的扶手椅标准生产流程（临床路径）明确规定，一把扶手椅的标准材料为0.3立方米，钉30个钉子。每种桌椅的付费标准都是按照标准生产流程制定的（每种病种的付费标准都是按照临床路径制定的）。因此，工人A生产效率高，把节余的留了下来。工人B生产效率低，多出来的成本自己承担。从此，工人B开始改进自己的生产流程，节约成本，提高效率。

四、ABC销售公司采购桌椅板凳计价方式改革概述