作为深化医改的重要任务，医保支付方式改革步伐正在加快。

经过多年探索，《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确了推进DRG/DIP（按诊断相关分组付费/按病种评分付费）支付方式改革的时间表——从2022年到2024年，全面完成DRG/DIP支付方式改革任务。

北京大学教授吴明表示：“到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的提供住院服务的医疗机构，基本实现疾病全覆盖、医保基金全覆盖。”明年将是医保支付方式改革的关键时刻。

在谈到推进医保支付方式改革时，吴明表示，医保支付方式改革对医保管理和公立医院管理提出了更高的要求，要正确引导、正确指导，避免走上简单化管理的误区，影响改革目标的有效实施。

改革医保支付方式，建立保证质量的成本控制机制

问：

如何看待市场上所谓的医保“控费”，又有哪些举措可以合理使用医保基金？

吴明：

医保“成本控制”这个说法既不准确也不科学，应该是通过控制不合理的医疗支出，提高医保基金支出效率。主要途径是推进医保支付方式改革，即由过去的按项目付费的后付费方式，改为现在的医保后付费方式。这样可以从根本上改变公立医院的经营机制，由过去的扩大规模、增加服务量、增加收入，转变为盈利。把医保行业的经营机制，变成在保证质量的前提下，控制成本、盈利的经营机制。这样不仅规范了服务提供行为，为参保人提供最合适的服务，改善其健康水平，而且可以引导和规范医疗资源的合理配置。

正在进行的药品、耗材集中采购，明显降低了医院药品、耗材采购价格，为支付方式改革实现控制不合理费用的目标创造了条件，而且通过消除“回扣”的负面激励，有利于规范医疗服务提供者，由于大部分地区尚未推进门诊支付方式改革，也有利于控制门诊费用；另一方面减少了医保基金不合理支出，释放了医保资金，为医疗服务价格调整创造了空间条件。

今年起，医保支付方式改革将在全国全面推进，明年是医保支付方式改革的关键时间点，重点是如何确保2025年医保支付方式改革基本覆盖、落到实处。

问：

我们国家已经明确到2025年，医院内住院费用按DRG/DIP支付比例要达到70%，医保支付方式改革的根本目的是什么，目前我们面临的暂时困难是什么？

吴明：

如前所述，医保支付方式改革的目的是改变以往公立医院以扩大规模、服务量、收入为主要目标的运行机制，同时还存在过度医疗化、提供不必要的医疗服务等问题，建立在保证质量的前提下控制成本的机制，规范服务提供行为。

在DRG/DIP推行过程中，某些阶段遇到了一些挑战。

第一是技术问题，目前医院的病历封面质量、诊断标准化、编码水平等都存在很多问题，影响分组入组，也会影响支付标准的确定和实际支付。

第二，对公立医院病种分组费用（合理）没有把握，只能按照医疗费用进行分组确定支付标准。但价格偏离成本，比价不合理，导致服务提供和医疗资源配置不合理。这种不合理直接间接影响历史医疗费用数据的合理性，对合理分组、支付标准的确定和调整都会产生影响，需要经过一段时间的逐步调整。

三是付费方式改革在规范服务提供、控制成本等方面取得了明显成效，但也产生了一些新的行为转变问题，如服务提供不足、成本转嫁、收入被动增加、成本被动控制等，需要进一步完善付费方式规则并加大监管力度。

此外，医保支付方式改革对公立医院运营管理能力提出了新的更高的要求，另一方面也考验着医保管理的能力，很多医院甚至连盈亏、成本等概念都搞不清楚，不知道如何核算成本、分析不合理成本、进行精细化管理，公立医院的基础管理能力和适应改革的能力有待提高，一些地区的地方医保部门在完善支付规则的前提下，也需要加大对公立医院的支持力度，对医院进行引导和指导，使其能够规范地增加收入、控制成本。

问：

随着DRG/DIP付费方式改革不断推进，如何平衡医院科室的新要求和为患者提供良好的医疗服务？

吴明：

支付方式改革就是在不影响服务质量的前提下控制不合理成本，即使在资源约束的情况下，也应该提供最合适、改善患者健康的服务，对于科室和医生来说，最重要的是规范提供服务，既控制不合理成本，又保证服务质量，对于医院来说，应该战略性地把握高质量医院发展的成本增加与提高服务质量、控制不合理成本的关系。

医院应该做大会计，医生的收入不应该和疾病的盈亏挂钩

问：

公立医院是推进医保支付改革的切入口，这对公立医院的综合能力提出了什么要求？有的医院直接把病种盈亏和医生收入挂钩，您怎么看？

吴明：

首先要理解政策，在理解政策的基础上，对自身进行调整，思考如何合规地落实政策。要从战略高度去思考如何平衡医院高质量发展、服务质量提升的成本增加和不合理成本的控制。同时要把改革的激励传导到科室、医护人员，调动科室、医生的积极性。

从管理角度来说，医院首先要算大局，站在医院的角度有策略地把握盈亏。目前有些医院直接把病种盈亏和科室、医生的收入挂钩，其实是简单化管理。

医院应与科室、医生共同分析哪些医疗服务和费用不规范、不合理，指导、督促科室、医生进行管控和调整。将疾病的“盈亏”直接与收入挂钩的做法，容易形成短视、消极的态度。为了防止超支而简单地选择不提供某些医疗服务等医疗行为，与改革目标相悖，甚至会影响服务质量。

问：

今年医生收入问题引发热议，有人认为医生收入低，人才难留，也有人认为医生收入已经很高了，如何全面理性看待医生收入问题？

吴明：

医生的薪酬到底高还是低，需要进行全面系统的研究，包括培养医生的成本、我国事业单位工作人员的收入水平、医生的工作性质、工作时间及强度、技术要求高低、付出的努力和付出程度等，医生的收入是否应该更高，取决于上述因素，以及薪酬水平能否吸引优秀人才加入医疗队伍，这些都需要进一步研究。