各旗、县、区医疗保障局，市医保服务中心，各定点医疗机构、城乡参保居民：

为规范我市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病管理服务，进一步提高参保居民门诊医保水平，减轻慢性病、特殊疾病患者医疗费用负担，根据《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》精神，现就门诊慢性病、特殊疾病有关事项通知如下。

1. 疾病目录

门诊慢病及特殊疾病分为门诊特殊疾病、门诊慢性病两类。

1、门诊特色疾病6大类：（1）恶性肿瘤（含白血病）门诊放化疗；（2）尿毒症门诊透析治疗；（3）组织器官移植后抗排斥治疗；（4）肺动脉高压；（5）血友病；（6）病毒性肝炎干扰素治疗

2.门诊8类慢性病：（1）儿童脑瘫（限12岁及以下）；（2）结核病的规范化治疗；（3）布鲁氏杆菌病；（4）严重精神病；（5）肝硬化失代偿期；（6）截瘫；（7）再生障碍性贫血；（8）苯丙酮尿症（限18岁及以下）

二、申请与认证

慢性病和特殊疾病门诊治疗采取随报随到的方式，认定标准按照国家临床诊断标准或相关专业委员会诊疗指南确定。凡首次申请慢性病和特殊疾病门诊治疗的参保患者，均可持申请材料直接到门诊慢性病和特殊疾病定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）领取《城乡居民慢性病和特殊疾病门诊治疗备案表》（以下简称《备案表》），由副主任以上医师填写简要病史、近期治疗情况及下一步治疗计划。医保部门将根据临床科室提供的计划对相关信息进一步审核，对符合申请条件的人员进行登记建档，上传至医保信息系统，开通参保人员门诊慢性病和特殊疾病待遇，慢性病患者可直接在定点医疗机构享受门诊慢性病和特殊疾病待遇。 门诊特殊疾病申请人还须有定点医疗机构合格临床药师签字，并有详细的用药依据。

参保患者首次到定点医疗机构申请门诊治疗慢性病和特殊疾病，需提供以下材料。

1.医疗保险证明；

2.副主任医师以上职称出具的近期健康诊断证明；

3.明确诊断相关疾病的检测报告、病理报告等原件。如使用针对性药物，还须按照药品目录的要求提供基因检测报告；

4.病历副本。

具体要求如下：

申请组织器官移植后抗排斥治疗的，应提供三级定点医院相关住院病历复印件（含移植手术记录复印件）；申请小儿脑瘫、结核病、布鲁氏菌病的，可放宽至提供二级以上定点医疗机构或国家卫生健康委员会管理部门的门诊或住院病历复印件。

报告其他疾病时原则上应提供三级定点医疗机构出具的相关住院病历复印件。患者未住院直接通过门诊就诊确诊的，可由定点医疗机构临床科室主任、医保部门主任会诊后提供三级定点医疗机构出具的相关门诊病历，双方在《登记表》上签字同意。

三、付费范围及付费标准

门诊慢性病、特殊疾病统筹支付费用纳入城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额。

年度内，对每个疾病类别的保单范围内的医疗费用分别设定基本医疗保险起付额、支付比例和年度支付限额。个人先自付10%的乙类药品和部分支付的医疗项目，属于基金支付范围内的医疗费用按照以下规定支付。经基本医疗保险支付后，属于重大疾病保险范围的费用，按照有关规定享受重大疾病保险待遇。

1.门诊特殊疾病

1.恶性肿瘤（含白血病）门诊放化疗

支付范围：放疗费用（含放射性同位素药物）、抗肿瘤药品费用（含西药抗肿瘤药、肿瘤中成药、升血细胞药、仅限于肿瘤适应症的西药和仅限于危重患者的中成药）、化疗期间的相关治疗费用（注射、调药、膀胱灌注、一次性葡萄糖盐水等）以及病情相关的检查、检测费用。

给付标准：一年内，累计费用超过400元的，给付85%。

2.尿毒症门诊透析治疗

支付范围：血液透析费、腹膜透析费、血液过滤费、血液灌注费、透析相关辅助药物费用、导管及造瘘相关费用、与病情相关的检查及实验室费用。

我市定点医疗机构血液透析、血液滤过、血液灌流治疗费用实行套餐价格限制，血液透析单次费用不超过420元；血液滤过单次费用不超过910元；血液灌流（含血液透析费用）单次费用不超过1320元。一年内，血液透析、血液滤过累计治疗次数不超过160次，其中血液滤过不超过26次，血液灌流治疗次数不超过1320元。

用于联合分析的血液灌注不应超过9次。

给付标准：一年内，累计费用超过400元的，给付85%。

3.组织器官移植后的抗排斥治疗

支付范围：西药免疫抑制剂费用、治疗该疾病的西药辅助药物、中成药费用、与疾病相关的检查、检测费用。

给付标准：一年内，累计费用超过400元的，给付85%。

4.肺动脉高压

支付范围：相关药费、输液治疗费用、以及与病情相关的检查、检测费用。

给付标准：一年内，累计费用超过400元的，给付80%。

5.血友病

支付范围：凝血因子及其他凝血药物费用，以及病情相关的检查、检测费用。

给付标准：一年内，累计费用超过400元的，给付80%。

6.干扰素治疗病毒性肝炎

支付范围：干扰素药物费用、输液治疗费用、以及病情相关的检查、检测费用。

给付标准：一年内，累计费用超过400元的，给付80%。

2. 门诊慢性病

1.脑瘫儿童（12岁及以下）

支付范围：康复训练治疗费用。门诊特殊慢性病待遇享受期限最长不超过3年，治疗期结束后如需治疗，需重新申请治疗。

给付标准：一年内，累计费用超过400元的，给予75%的补助，统筹基金最高给付限额为人民币100元。

2.结核病、布病规范化治疗

给付范围：相关药品及检查费用。受益期限最长不超过3年，受益期结束后如需继续治疗，须重新提出申请。

支付标准：一年内，累计费用超过400元的，按65%支付，统筹基金最高支付限额为3000元。

3. 失代偿性肝硬化、再生障碍性贫血和截瘫

支付范围：相关药品费用、检查费用

支付标准：一年内，累计费用超过400元的，按65%支付，统筹基金最高支付限额为4000元。

4. 严重精神疾病

支付范围：相关药品费用、检查费用

支付标准：一年内，累计费用超过400元的，按65%支付，统筹基金最高支付限额为3000元。

5.苯丙酮尿症（限18岁及以下）

支付范围：特餐费用、特药费用、相关检查及治疗费用

缴费标准：不计免赔额，按80%缴费，统筹基金一年内最高缴费限额为：3岁以下儿童3万元；3-6岁（含6岁）儿童3万元；6-18岁（含18岁）儿童3万元。

3.同步确定多病种付费标准

门诊慢性病和特殊疾病可以同时申报多个品种，若同时申报门诊特殊疾病，则年度免赔额标准按400元确定；若同时申报门诊慢性病，则年度免赔额标准按400元确定，最高支付限额按申报疾病中最高标准确定；若同时申报门诊特殊疾病和门诊慢性病，则按上述原则分别设定免赔额和年度最高支付限额。

（四）跨地区直接结算支付标准

对在我市定点医疗机构完成门诊慢性病、特殊疾病资格认证的参保人员，在国家、自治区规定的跨省跨区直接结算的门诊慢性病、特殊疾病政策范围内的异地发生的费用，按以下规定支付：

1.在自治区内其他盟市或长期异地备案登记地的定点医疗机构发生的费用，按照上述疾病对应的支付标准结算。

2.对因本市定点医疗机构医疗技术设备条件有限无法在当地就诊，转至自治区外定点医疗机构门诊治疗的，或在外地就诊时诊断患有急性病，在自治区外定点医疗机构门诊治疗的，支付比例在上述疾病相应支付标准基础上降低15个百分点。

四、结算管理

（一）参保人员凭医保凭证直接到实行“双通道”管理的定点医疗机构或定点药店（以下简称定点医疗机构）结算。统筹基金支付的费用由定点医疗机构登记、办理，并按照协议规定与医保经办机构结算；参保人员自付费用由参保人员与定点医疗机构结算。

（二）定点医疗机构应按规定将参保居民门诊慢性病、特殊疾病治疗信息及相关费用上传医保信息系统，并按月进行账务核对，双方账务一致后形成报告报送医保经办机构。

（三）医保经办机构按照医疗服务协议的约定，与定点医疗机构结算，先交90%费用，留存10%作为押金，余额根据年度考核结果结算。

（四）对我市享受医疗救助并经定点医疗机构认定的门诊慢性病、特殊疾病患者，在开通异地门诊慢性病、特殊疾病费用直接结算前，其异地备案后发生的符合政策要求的门诊慢性病、特殊疾病医疗费用，由其所在旗县区医保经办机构结算。

（五）对属于国家、自治区规定跨省直接结算的门诊慢性病、特殊疾病，在符合政策规定的异地定点医疗机构发生的医疗费用，原则上通过全国医保跨区域结算平台在就诊地医疗机构直接结算。因特殊原因不能直接结算的，由其所在旗县区医保经办机构按照政策规定支付。

5.医疗服务管理

（一）市医保服务中心负责慢性病、特殊疾病门诊定点医疗机构的接诊。

（二）定点医疗机构应当配备相应专业人员负责门诊慢性病审核管理，合理制定门诊慢性病、特殊病种内部管理制度和报告、审核、结算流程，做好院内政策宣传、培训和相关政策解读，按要求完成内部信息系统的改造升级。

（三）定点医疗机构应当建立门诊慢性病、特殊病医保医师管理制度，建立慢性病医师数据库，从相关临床科室选取专业素质高、责任心强的副主任医师及以上人员作为门诊慢性病、特殊病责任医师，负责制定慢性病、特殊病患者治疗方案并通过医师工作站上传备案信息，责任医师向市医保经办机构报告。

（四）定点医疗机构责任医师在报告门诊慢性病、特殊疾病时，应当认真审核参保人员信息，确保参保人员信息真实性及报告材料真实性；定点医疗机构医保部门负责对报告材料进行审核，确保基金安全使用。

（五）定点医疗机构责任医师应根据参保人员实际情况，严格按照《药品目录》规定的药品适应症和限制使用条件确定用药方案，超出范围用药，医保基金不予支付。

（六）定点医疗机构要做好药品备货工作，确保慢性病、特殊疾病的门诊患者得到及时有效的治疗。

（七）门诊慢性病、特殊疾病患者住院期间发生的门诊慢性病、特殊疾病相关医疗费用，应当纳入住院费用结算。对于重复受益的费用，定点医疗机构应当在后续门诊慢性病、特殊疾病治疗结算中扣除。

（八）定点医疗机构应当建立参保人员慢性病、特殊疾病门诊治疗入出机制。

（九）门诊慢性病、特殊疾病患者变更定点医疗机构的，须先在原定点医疗机构结清费用并暂停门诊慢性病治疗，再到新选择的定点医疗机构办理申报。

（十）门诊慢性病、特殊疾病患者参保状况发生变更的，定点医疗机构应当及时为患者办理待遇转移接续和申报；参保人死亡的，定点医疗机构应当及时停止门诊慢性病、特殊疾病待遇。

（十一）定点医疗机构应当制定门诊慢性病、特殊疾病档案管理制度，建立并完善医保支付台账，按照有关规定妥善保管门诊慢性病、特殊疾病申报资料。

（十二）各旗、县、区医保经办机构负责辖区内定点医疗机构的业务指导、人员培训和日常监管。

（十三）市医保经办机构负责组织签订协议并通过抽查、专项检查等方式对定点医疗机构进行监督；组织各旗、县、区医保经办机构对定点医疗机构进行年度考核。

六、符合下列情况的参保人员不享受城乡居民医保门诊慢性病和特殊疾病待遇：

（一）正在等待享受城乡居民基本医疗保险待遇期间的；

（2）被保险人住院期间；

（3）医疗保险政策规定的其他情形。

本通知自发布之日起施行，原规定与本通知不一致的，以本通知为准。