大家好，我是陈默。

就医时，无论是大病小病、门诊还是住院，最重要的是医保报销。

然而，在收到医保结算发票时，不少参保人员有些疑惑。

发票上写着集体支付、个人支付、个人付款、个人费用、个人责任......

名字看起来很相似，有什么区别？

今天陈默和医保专家讲了如何轻松看懂医院发票和医保报销。

让我们进入正文。这篇文章充满了有价值的信息，所以我建议你转发、保存，然后阅读。

第1部分

轻松阅读医院发票

这是图片。

这是一张2022年上海某医院的住院费用收据，在发票底部我们可以清晰的看到以下内容：

包括医保统筹基金支付、个人账户支付、个人现金支付、个人自付费用、个人缴费、个人责任、分类责任、当年医保账户余额、历年医保账户余额等信息。

这些不同的名词代表什么意思？

别着急，下面莫陈就来一一讲解。

1.医保统筹基金支付

指医保结算时，由医保基金报销的医疗费用。

这部分费用属于三大医保目录内的有关费用，按照医保规定的报销标准测算后，由医保基金直接支付，不需要个人掏钱。

医保统筹基金支付范围包括：医保药品清单、医疗服务项目清单、医用耗材清单，也就是我们常说的三大医保清单。

同时，医保统筹基金在报销时会设定免赔额、支付比例、最高支付限额等。

具体标准因医保种类（职工医保、城乡居民医保）、医院级别不同而有所差异。

总之：

（1）医保类型：职工医保报销比例>城乡居民医保报销比例。

（2）医院级别：一级医院报销比例>二级医院报销比例>三级医院报销比例。

2. 个人账户付款

个人帐户支付是指使用职工个人医疗保险帐户中的资金支付的医疗费用。

职工医疗保险实行两个帐户：统筹帐户和个人帐户。

城乡居民医疗保险不建立个人账户。

2021年职工医保账户改革后，职工缴纳的基本医疗保险费全部纳入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金。

陈默曾撰写过一篇关于员工医疗保险个人账户的专题文章，请访问：

职工医疗保险个人账户内的资金主要用于支付保险范围内的自付费用，包括：

（一）在定点医疗机构门（急）诊治疗的医疗费用；

（2）在定点零售药店购药费用；

（3）低于免赔额的医疗费用；

（4）超过免赔额且低于最高支付限额，应当由个人承担的医疗费用；

（5）超过个人应承担最高自付限额的医疗费用。

此外，职工个人医疗保险账户还可以开立“医保家庭互助”，与配偶、父母、子女等家庭成员共同使用个人账户历年结余资金。

如果您不清楚职工医疗保险个人账户家庭互助功能及规则，请前往：

3.医疗保险账户本年余额

参加医疗保险职工个人帐户由当年资金和以前年度资金组成。

以上海市职工医疗保险为例，每年7月1日开始一个医疗保险年度，记入个人医疗保险账户的资金为该年度账户资金。

4. 历年医疗保险账户余额

次年6月30日年终清算后，按规定转入个人医疗保险帐户的资金为以前年度结余资金。

一个鲜为人知的事实：职工医保个人账户余额中还包括利息收入。

我想要查询自己的医保账户资金及使用情况怎么办？

方法很简单，通过申领并激活个人医保电子凭证（医保码），即可在手机上方便快捷地查询个人医保信息，包括投保信息、医保账户信息、医保缴费记录、消费明细记录等。

如果您还不清楚医保电子凭证（医保码）的作用、使用方法及激活方式，请前往：

5. 个人付款

个人支付是指属于三大医保目录范围内，但按照政策规定需由个人支付的，由个人承担的费用。

个人自付费用包括：起付线以下部分、乙类首付部分、比例支付部分、限额以上部分、三大医保目录范围内价格限额部分、福利过渡期间由统筹基金二次补偿的部分；以及按照疾病类型、疾病分组、床位日等采取套餐付费方式，患者支付固定金额。

这部分费用可以先用个人医保卡账户里的钱支付，如果不够可以用现金（微信/支付宝/银行卡）支付。

6. 个人傲慢

它通常指的是免赔部分的概念，是指当年个人医保账户费用使用完毕之后，需要以现金方式支付的个人自付费用。

目前，门诊医疗费用自付部分通常分为个人账户部分、个人责任部分、统筹基金和个人共同责任部分。

自费费用，参保人先使用当年帐户；当年帐户使用完毕后，医疗费用进入自费阶段，此阶段医疗费用全部由个人承担；年度内累计自费超过规定数额后，医疗费用进入统筹基金与个人分担阶段，医疗费用由个人承担，由医保统筹基金和个人根据医院级别按不同比例分担。

7. 个人开支

医保统筹支付和个人自付费用都是医保范围内的项目。

个人自付费用是指三大医保目录未涵盖的自费药品、自费医疗服务项目、自费医用耗材等，这些费用不属于医保报销范围，需要我们自行承担全额费用。

比如针对性药物、进口药、医保不能报销的特效药，以及在医保目录内但在医院买不到的购买药品，这些费用完全由患者承担。

该部分费用不能用个人医保账户里的钱支付，只能用现金（支付宝/微信/银行卡）支付。

一句话总结：除了医保统筹基金和补充基金支付外，发票上的其他费用全部是用自己的钱支付。

第2部分

两个定点、三大目录

对于我们来说，医疗保险的核心功能就是报销医疗费用。

说到医保报销，有两个非常关键的术语：两个定点、三大目录。

1. 两个固定点

两个定点分别是定点医疗机构和定点零售药店，俗称定点医疗机构。

只有与医保部门签订服务协议的医疗机构和零售药店，才能为参保人员提供医疗服务，纳入医保结算范围。

在非定点医疗机构看病、买药的费用，医疗保险不予报销。

如果你还不清楚如何查询定点医疗机构和定点零售药店，可以参考以下方法：

（1）全国医保服务平台APP

（2）支付宝，激活医保电子凭证（医保码）即可查询

教程入口：

（3）微信小程序

在微信上搜索“全国医保定点医疗机构查询服务”和“全国医保定点零售药店查询服务”。

（4）当地医保局电话咨询

医疗保险咨询服务热线：参保地区号+。

2. 三大目录

说到医保报销，很多人心里都有很多疑问。

医保能报销吗？能报销多少？主要看三大医保目录。

陈默之前写过一篇关于三大医保目录的专门文章，这里是链接：

医保目录包括三类：医保药品目录、医疗服务项目目录、医用耗材目录。

（1）医保药品目录

陈默之前有专门写过一篇关于医保药品目录的文章，这里是链接：

国家医保药品目录原则上每年调整一次。

下图是我们今年使用的2023年版国家医保药品目录的药品数量。

医保药品目录分为“甲类药品”和“乙类药品”。

甲类药品是指临床治疗所必需的、使用广泛、疗效明确，且在同类药品中价格或者治疗成本较低的药品。

甲类药品报销金额=药品价格×报销比例。

乙类药品是指同类药品中可作为临床治疗选择、疗效明确、价格或治疗成本略高于“甲类药品”的药品，包括协议期内谈判药品。

乙类药品报销金额=（药品价格-药品价格×个人预付比例）×报销比例。

未列入医保目录的药品，俗称“丙类药”，不属于医保报销范围，需要患者自费全额购买。

截至2023年底，国产药品批准文号16.02万个，进口药品注册文号3133个。

我们可以清晰的看到，2023年国家医保药品目录中的药品仅有3980个，占比仅为微不足道的2.48%，而医保药品目录之外的药品占比却高达97.52%。

大部分针对性药物、进口药、特效药等都不在医保药品目录中，需要自费购买。

虽然我们每年都在药品谈判中为国家医保局的灵魂讨价还价而感动，但距离满足人民群众的用药需求，我们仍然任重道远。

（二）医疗服务目录

与药品目录一样，医疗服务项目也分为“甲类”和“乙类”。

“B类”项目也要求参保人先缴纳一定比例的费用，然后医保按照规定的比例报销。

以广东省为例，医疗服务目录包括：

综合医疗服务：检查费、护理费、注射、换药、清创缝合等。

医学技术诊断与治疗：X射线检查、核磁共振成像、超声检查、临床化学检查等。

临床诊疗：临床各系统诊疗、血管介入诊疗、外科治疗、物理治疗与康复等。

中医及民族医诊疗：中医骨伤、针灸、推拿等治疗。

（三）医用耗材目录

医用耗材目录是基本医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付医用耗材的依据。

国家医保局正在逐步制定全国统一的医用耗材医保目录。

医用耗材目录中的医用耗材是指经药品监督管理部门批准、可以按照医疗服务价格文件的规定单独收费、有医保医用耗材代码的一次性医用耗材。

医用耗材按专业、用途、部位、功能等分为17个一级分类：

非血管介入治疗材料、血管介入治疗材料、骨科材料、神经外科材料、心脏外科材料、人工器官、组织及支撑材料、口腔材料、眼科材料、体外循环材料、血液净化材料、缝合器及配件、修复材料、中药材料、基础卫生材料、止血及防粘连材料、注射及穿刺材料、功能敷料。

比如大家熟悉的冠状动脉支架、人工关节、骨科脊柱耗材等高值医用耗材均已纳入医保目录。

但假牙、义眼、假肢、助听器等非治疗性康复器械并不纳入医用耗材目录。

第三部分

医保可以报销多少？

医保报销可以用一句话来概括：高额不报销，低额不报销，中间部分才报销。

陈默做了一个医保报销示意图：

人们戏称医保报销是：“医保报销降四次，降四次后还能报销”。

1. 第一个削减：免赔额

免赔额就是医保基金的抵扣标准，低于免赔额的费用医保不报销，必须自己承担，比较好的可以用个人医保账户里的钱来支付。

不同城市、不同医院级别、不同险种（职工医保/城乡居民医保）的起付标准有所不同。

2. 第二道切割：封盖线

上限就是医保基金的最高支付限额，也就是参保人一年内可以获得的最高医保报销金额。

一旦超过这个限额，医保就不会报销，超出的部分要自己付。

以上海市为例，2023年职工医保缴费上限为61万元。

各个地方的医保限额不一样，具体数额以参保地为准。

3. 第三次削减：自费部分

医保可以报销三大医保目录范围内的所有医疗费用。

但三大医保目录之外的自费药品、自费医疗服务项目、自费医用耗材等，均不在医保报销范围内，需要自己全额承担。

比如价格比较贵的针对性药物、进口药、特殊功效药物，基本都属于丙类（也就是需要自己付费）；还有医保目录里有的，但是在医院买不到的购买药品（也需要自己付费）。

这部分费用不能用个人医保账户里的钱支付，只能用现金（支付宝/微信/银行卡）支付。

4.第四把刀：自费部分

个人自付费用包括：起付线以下部分、乙类首付部分、比例支付部分、限额以上部分、三大医保目录范围内价格限额部分、福利过渡期间由统筹基金二次补偿的部分；以及按照疾病类型、疾病分组、床位日等采取套餐付费方式，患者支付固定金额。

影响自付费用数额的关键因素是医院级别和医保报销比例。

一般来说，医院级别越高，需要承担的自付费用比例越高；反之亦然。

经过四次扣分之后，中间部分就是最终医保可以报销的费用。

那么，医保最终可以报销多少呢？

根据国家医保局最新公开数据，目前职工医保住院费用报销比例在80%左右，城乡居民医保住院费用报销比例在70%左右。

5. 医保不报销的六种情况

《国家医保待遇清单（2020年版）》明确列出基本医保基金不支付的范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的。

（2）该责任应由第三人承担。

（三）应当由公共卫生部门承担的。

（4）出国就医。

（5）运动健身、保健消费、健康体检。

（六）国家规定不由基本医疗保险基金承担的其他费用。

医疗保险不是万能的，但没有医疗保险生活是绝对不行的。

医保就像内衣，是我们医疗安全的第一道防线。

如果条件允许，购买员工医疗保险。

如果没有条件，就买一份城乡居民医疗保险。

无论何时、什么情况下，都不要让自己裸奔。