“一手拿听诊器，一手拿计算器”、“医生不敢收治疑难杂症患者”……8月3、4日，这些引发网友热议的尖锐问题，被带到了国家医保局组织的三场政策解读会上。感兴趣的网友可在微信、哔哩哔哩等平台观看解读会直播。
正在解读的政策是近期发布的DRG及DIP付费计划2.0版。在直播前一周，国家医保局就此政策召开新闻发布会进行解读，并回答了中国青年报、中青网记者等8位记者的提问。随后，数篇解读文章在国家医保局官方微信公众号发布。
自2019年DRG/DIP付费分组方案1.0版实施以来，该政策对医疗机构影响较大。由于工作复杂，在政策实施过程中，相关医务人员理解不深，执行遇到困难。因此，分组方案2.0版发布后，国家医保局高度重视政策解读和培训。
“本次系列解读是国家医保局敞开医保大门的一次尝试，也是我们首次以视频直播的方式对支付方式改革政策进行专题解读，目的是更好地解读医保支付方式相关政策，宣传医保支付方式改革工作，加强交流沟通，增进了解互信，推动改革深入发展。”国家医保局医务管理司司长、首场直播主持人黄新宇说。
首场直播的主题是“医保与医疗协同改革”。党的二十届三中全会批准的《中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定》指出，要推动医疗、医保、医药协同发展、协同治理，深化医保支付方式改革。国家医保局医保中心副主任王国栋在直播中表示，刚刚发布的2.0版分组方案，是医保与医疗协同发展的一个缩影。
“尊重、服务和引导临床医生”是2.0版分组方案所追求的目标。黄新宇以DRG2.0版分组的制定过程为例解释道：“DRG分组是基于临床实际的，我们把资源消耗相近、诊断操作水平相近的疾病进行分组，在这个过程中需要临床专家提供意见，然后通过大数据进行验证，验证完之后再和专家沟通，这就是DRG分组的过程。”据了解，DRG2.0版分组自2020年起已收集了78个城市的5371万例病例数据，而DIP2.0版分组自2020年起已收集了91个城市的近4787万例病例数据。
DRG/DIP付费方式主要改变的是医保基金向医院付费的模式，而不是患者向医院付费的模式。过去医保基金按项目付费，对民众诟病的大处方、大检查等过度医疗行为缺乏医保支付层面的监管。“付费方式改革将把激励机制从成本最大化转向成本最小化。”复旦大学卫生经济教研室主任、博士生导师应晓华在直播中表示，在这种情况下，医院的经营理念将从规模化转向成本控制。
当经营理念变成成本控制后，部分医院的医生开始一手拿着听诊器，一手拿着计算器。北京协和医院呼吸与危重症医学科副主任医师张婷表示，这反映出部分临床医生对DRG付费方式的困惑。“之所以要拿起计算器，是因为临床医生担心某个病人背后的医疗费用支付问题。与DRG分组规定的付费相比，我们是亏了还是赚了？”
“如果DRG付费改革不直接和科室或者个人的绩效挂钩，我想大家的顾虑就会少一些。”张婷说出了最真实一线医护人员的想法。对此，黄新宇表示：“在付费改革过程中，我们反对和医生直接挂钩，这种制度设计的初衷是让医生按病人该看的看，只要诊疗规范，对医生最有利，对病人的影响是潜移默化的，不是直接的。”
应晓华把支付方式改革对医生和患者的影响概括为“两个无感觉”，即医生不知道、患者不知道。这个“两个无感觉”也被黄新宇称为改革的目标。在对能做到“两个无感觉”的医疗机构进行深入调研后，应晓华发现，这些医院在管理层面消化了政策，用国家规定的收费标准来考验医疗机构的诊疗行为。考验的过程也是精细化管理的过程，从而减少不合理的医疗行为。
控制成本后，医院会不会不敢收治疑难杂症患者，研发新技术的动力会不会减弱？积极拥抱支付改革的广东省人民医院有充足的数据来回应这些问题。以高难度的主动脉夹层手术为例，该类手术分为三个难度系数，根据难度系数的不同，医保基金给广东省人民医院限定的该类手术费用分别为8700元、16.75万元、29万元。广东省人民医院副院长袁向东解释，按照之前的项目支付模式，即使加上各项补贴，每台这样的手术，医院也要损失5万到7万元。付费改革后，“我们技术提升、管理精细化，现在每台手术都有明显盈余，这给了我们动力去拓展学科发展，大量开展这种高难度手术。目前我们医院基本承接了广东70%的主动脉夹层手术患者。”
当然，也会有病人的治疗费用超出预先规定的规定。袁向东举了一个例子，称医院近期接诊了一位主动脉夹层老年患者，由于并发症多、手术难度大，最终花费46万元。针对此类患者，医保支付方式改革中专门设计了“特例单讨”制度。此次发布的2.0版分组方案要求，“特例单讨”次数原则上不超过DRG出院总例数的5%或DIP出院总例数的5‰。而这两个数据在原1.0版分组方案中分别为1%和1‰。袁向东称，“特例单讨”次数增加对医院来说是一大福音，上述46万元手术费问题正是通过“特例单讨”制度解决的。王国栋表示，希望广大医疗机构用好“专例单议”制度，这不仅有利于医院的发展，也对合理保障患者权益至关重要。
在支付方式引导下，广东省人民医院四级手术（手术难度最高的级别——记者注）数量由每年1.99万台提升至2.7万台。四级手术数量被称为全国三级公立医院考核“最复杂”的指标之一，手术数量越多，医院的考核分数越高。负责医保10年的袁向东说，DRG/DIP是按照资源消耗量付费。对于医院来说，资源消耗主要包括检查、药品、耗材、治疗等。在总量控制下，“医院不该用的药就不要用，不该做的检查就不要做，腾出来的富余用于医院的结构调整。医保支付方式改革促进了医院精细化管理，实现了从价值型医保到价值型医疗的转变。”
据了解，截至2023年底，全国90%以上的统筹区域已实行按DRG/DIP付费，26个省份已实现省内所有统筹区域全覆盖。2022年全国三级公立医院绩效考核结果显示，三级公立医院医疗服务收入占比比上年提高0.7个百分点，医疗机构收入结构持续优化。
医保政策解读直播吸引了众多网友关注，仅首场直播观看人数就突破270万。三场直播结束，黄新宇总结称，医保的根本目的是为解决全体人民群众就医之忧，医保、医疗、医药之间的沟通协调永远不会结束。下一步，国家医保局将采取更多形式，加强“三医”沟通交流，共同解决群众诉求，让医疗行业更好地发展。