热门问题与解答

第一类保险

1、2022年《江西卫慧报》报名时间和覆盖期限是什么时候？

保险参与期限：2022年3月25日0时至2022年5月31日24时。保险期结束后，您不能再参与该保险。

保护时间：2022年6月1日0时至2023年5月31日24时。

2、哪些人可以参加《江西卫慧报》？

“江西卫惠宝”不受年龄、性别、职业、病史等限制，是已参加江西省南昌、九江、景德镇、萍乡、新余、鹰潭、赣州、宜春、上饶、吉安、抚州市基本医疗保障的被保险人，并处于参保状态。

3、通过什么渠道可以了解和参与《江西卫慧报》？

“江西卫惠宝”微信公众号为唯一官方参保渠道，您可以关注并进入公众号“参保入口”菜单查看详细信息。

4、如何为家人购买“江西卫惠宝”？

您可以通过“江西卫惠宝”微信公众号添加投保人，为您的家人购买保险，缴费人与投保人关系仅限于直系亲属，即缴费人、配偶、父母、子女。

5、户口所在地不在江西省的人可以参加“江西卫惠宝”产品吗？

能否参加“江西卫惠保”与户籍所在地无关，只要参加了江西省医保和各城镇基本医疗保险，均可参保（包括城镇职工和城乡居民）。

6、外地务工人员缴纳的医疗保险费用可以纳入“江西卫惠保”吗？

不可以，只有在江西省辖区内参加基本医疗保险的人员才可以参加“江西卫惠保”（在江西省外就业但在江西省辖区内参加基本医疗保险的人员可以参加“江西卫惠保”）。

7、职工医保退休人员不再缴纳基本医疗保险费，可以参加“江西卫惠保”吗？

可以參加保險。

8. 参加保险需要提交健康声明或接受体检吗？

无需健康声明或体检。

9、我与父母/配偶/子女的基本医疗保险投保地不同，参保时如何选择地域？

（1）您及家人参保情况：选择您基本医疗保险所在地。

（2）仅为家庭成员参保：选择任意家庭成员的基本医疗保险所在地。

（2）各城市职工医疗保险参加人员：基本医疗保险所在地无法细分乡镇的，按单位或居住地选择。

10、不会操作智能手机的老人、留守儿童如何参加“江西卫惠宝”保险？

（1）外地子女/家长可通过“江西卫惠宝”公众号投保。

（2）当地计划生育专家将协助办理保险申请手续。

11.如何查询个人保险凭证？

查询方法有两种：

（1）（优先推荐）关注“太平财险”微信公众号，点击左下角“首页”，进入后点击“确认”，点击左上角“查询保单”，根据提示输入相关信息，即可查询您的保单。

（2）通过“江西卫汇宝”微信公众号，点击右下角“服务中心”-“订单查询”，按提示进行查询（同上）。

12. 为什么我的个人保险凭证上的生效日期是2022年1月1日？

部分参保人2022年3月25日生成的个人保险凭证，因系统配置故障导致投保期限错误，已向相关参保人发送短信提醒，为不影响后续正常报销，保险公司已将该错误凭证作废，请您重新下载有效保险凭证。

13.如何下载发票？

发票下载功能将于2022年6月1日上线，请届时下载。

14. 如何申请取消保单？

（1）（优先推荐）网上退保功能将于4月中旬后上线，请您继续关注“江西卫惠宝”公众号。

（2）线下取消请拨打专属服务电话，我们的客服人员将在7个工作日内为您完成取消流程。

（3）您可在“江西卫汇宝”公众号后台留言，留下您的姓名、身份证号、银行卡相关信息（账号、开户银行），后台工作人员将在7个工作日内为您完成退款操作。

15.如果我填写了错误的信息该怎么办？

请您拨打服务热线，客服人员将为您办理防伪操作，并对相关信息进行更正。

16. 我已经参加了保险，但是想申请取消，可以全额退款吗？

（1）如果您于2022年6月1日00:00前申请取消保险，可获得全额退款。

（2）如您于2022年6月1日0时后申请退保，您可于10个自然日（2022年6月10日24时）冷静期内申请退保，可获全额退款。

（3）2022年6月10日24点后申请退保的，需扣除一定保费。

第二章 担保类别

17、2022年《江西卫慧报》有哪些特点？

“五无”特点。

（1）不受年龄限制，家庭成员不论年老、年幼，均可参加保险。

（2）不受职业限制，各行各业均可参保。

（3）对投保前疾病没有限制，凡身体健康、曾经患病或目前患病者均可参加保险。

（4）无等待期，本保单于2022年6月1日零时生效，本保单生效后，参保人住院期间发生的一切符合“江西卫惠宝”报销规则的合理费用均可报销。

（5）无需体检、健康声明、体检报告，手机即可立即投保。

18、如果您参加了“江西卫惠宝”保险，可以报销哪些费用？

江西卫惠保的保障范围基本衔接了基本医保和大病保险的保障范围，因意外事故或疾病住院的实际费用、医保目录范围内的必要、合理的医疗费用以及医保目录外的费用，均由江西省社会医疗保险承担。保险报销后，应由个人承担的费用，可按照治疗支付标准进行报销。单一或同类药品、医药产品年度保险总报销限额为10万元，特殊检查治疗费用、高值医用耗材年度保险总报销限额为10万元。

19、《江西卫惠保》涵盖哪些内容？

“江西卫惠宝”产品保费为120元/人/年，保障内容如下：

20、年度累计免赔额如何理解？

同一保险年度内（保险期间，即自2022年6月1日0时至2023年5月31日24时）发生的应由参保人承担的承保范围内的医疗费用部分，由社会医疗保险予以报销，在保险待遇（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、工伤保险、自费医疗补充等）结算后，剩余保险责任范围内的医疗费用超过目录内元或目录外元免赔额后，超过上述金额的部分由保险公司负责支付，后续报销不再重新计算免赔额。

21、“江西卫惠宝”的门诊费用可以报销吗？

不可以，江西卫惠宝只报销住院期间发生的合理的住院医疗费用。

22. “江西卫惠宝”保障计划涵盖哪些既往疾病？

既往病史主要包括5类12种规定疾病：

（1）肿瘤疾病：包括白血病、淋巴瘤、轻度或重度恶性肿瘤、颅内肿块或肿瘤等。

（2）肝肾疾病：肾功能不全；肝硬化、肝功能不全。

（3）心脑血管病及脂质代谢疾病：缺血性心脏病（包括冠心病、心肌梗死）、慢性心力衰竭（心功能3级及以上）；脑血管病（脑梗死、脑出血）；中风后遗症）；高血压（Ⅲ期）；慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、肺动脉高压；糖尿病合并并发症。

（4）肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、肺动脉高压。

（5）其他：系统性红斑狼疮；瘫痪；再生障碍性贫血；溃疡性结肠炎。

23. 江西卫惠保中的既往病史是什么意思？如何确定？

原有疾病是指被保险人在本保险合同生效日（2022年6月1日零时）前已经知道或应当知道的疾病或症状，即被保险人在本保险生效日前已罹患该指定疾病的，视为被保险人患有原有疾病，可正常享受保险待遇。保险期间内，原有疾病患者因5大类12种指定疾病及其并发症产生的医疗费用报销比例降低，因其他疾病产生的医疗费用可享受正常承保治疗。

24. 江西卫惠宝不承保或报销哪些费用？

（一）未在基本医疗保险定点医院就诊且未与江西省基本医疗保险结算的人员。

（2）应由第三者承担的医疗费用（包括肇事逃逸、逾期赔偿等）。

（3）整形、不孕不育、生育、工伤等不属于江西省基本医疗保险覆盖范围的情况，不在“江西卫惠保”范围内，详情可关注“江西卫惠保”公众号，菜单栏“投保须知”、“理赔须知”、“投保声明”和“常见问题”中查看。

25、“江西卫惠宝”可以重复投保和累计赔付吗？

不可以。每位投保人只限投保一份保单，超出部分保险公司不负任何责任；索赔时，对不符合投保条件的，保险公司不负任何责任，并会全额退还费用。

26. 我明年可以续保吗？怎样办理？

明年需要重新投保，具体政策以官方公布为准，相关信息也会提前在“江西卫惠报”公众号上公布。

第三章 补偿

27、江西卫惠宝报销次数有限制吗？

不是。本产品的福利起止时间为每年6月1日至次年5月31日，在此期间，符合“江西卫惠宝”报销范围的费用可在保险年度限额内多次报销，直至单项保险责任达到赔付金额的上限（目录内费用限额100万元，目录外费用限额100万元，单项或同类药品或药品年度总保险赔付限额10万元，特殊检查及治疗费用、高值医用耗材等费用年度总保险赔付限额10万元）。

28、住院医疗费用报销顺序是怎样的？

只有通过基本医疗保险、大病保险、单位补偿保险、自费医疗补助、医疗救助等方式报销后，方可进入“江西卫惠保”报销。医疗费用报销适用补偿原则，参保人可选择商业医疗保险报销顺序。各类医疗保险报销后，扣除报销费用后，达到“江西卫惠保”规定的免赔额即可报销。

29、我有商业保险，医保和商业保险都已经报销了，还能向“江西卫惠宝”申请报销吗？

剩余的合理住院医疗费用只要在“江西卫惠保”的报销范围内，即可申请报销；而如果通过商业保险报销，其报销部分可以在“江西卫惠保”免赔额中抵扣。

30、我有商业保险，医保和商业保险都报销了，后期该如何报销？

（1）医保结算后如不保留原始发票，需提供医保结算单原件和发票复印件。

（2）如果您除医疗保险外还有商业保险报销，还需要提供保险公司的理赔批准表/理赔通知书及收据复印件。

31. 如何申请报销？

江西卫惠宝将于2022年6月1日零时起生效，开始接受报销申请，目前暂定两种报销方式：

（1）（优先）网上申请：进入“江西卫惠宝”微信公众号，点击“理赔入口”（保险期结束后在线），按提示填写理赔信息并拍照上传理赔申请材料，理赔审核通过后，申请人将申报的纸质材料寄送至指定地址即可完成报销申请。

（2）线下申请：将相关理赔材料（不接受货到付款）寄送至指定地址，理赔结果将以短信方式通知申请人。

32、申请报销时，理赔材料要寄往哪里？

太平财产保险股份有限公司江西分公司，江西省南昌市红谷滩新区赣江中大道1218号南昌新世界中心41-42层。收件人：理赔服务人员。电话：江西服务热线。

33、索赔材料有哪些？

（1）被保险人身份证（若被保险人死亡，被保险人家属需提供医院出具的死亡通知书、死亡记录等）以及继承人（受益人）关系证明等相关材料；若被保险人为未成年人，监护人在领取赔款时需提供监护人身份证及关系证明）；

（2）受益人的有效银行账号，包括开户银行、开户名、账号（复印件）；

（3）住院费用清单（住院费用需提供医疗发票、出院记录、费用清单），首次申请的需提供相关疾病首次诊断的病史资料（包括病理诊断报告、影像学检查报告、免疫组化/基因检测报告）；

（4）可以提供的能够证实保险事故性质、原因的其他证明、资料（原件）；

（5）凡曾从基本医疗保险、大病保险、医疗救助、机关事业单位补充医疗以及任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得过相关医疗费用补偿的，应提供社会基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分摊单及相应的发票复印件或者医疗费用结算凭证（原件）。

34、如果我不是在医保所在地住院（如果在外省或外市住院），是否影响报销？

不会有影响，可以正常申请报销，但是报销比例会有所不同。

（1）按规定履行转诊、备案手续的，在省内异地就医的，按照约定补偿比例的90%支付补偿；在省外异地就医的，按照约定补偿比例的70%支付补偿。

（2）未按规定履行移交、备案手续的，按照约定补偿比例的50%支付补偿。

35、生育保险、工伤保险报销后，卫惠宝还会报销剩余的相关住院费用吗？

江西省社会医疗保险（基本医保、大病保险、医疗救助、基金救助、慈善救助等）可报销的金额，卫惠宝不予报销；其余住院医疗费用需结合“江西卫惠宝”责任免除条款报销，责任免除条款范围内的不予报销，责任免除条款中未规定的可以报销。需结合被保险人具体情况，以最终理赔意见为准。

36.高血压、糖尿病可以申请报销吗？

是的，但高血压（III期或3级）、糖尿病并发症属于既有疾病，将按20%的比例进行补偿。

37.什么是“糖尿病并发症”？

糖尿病是一组由多种原因引起的、以慢性高血糖为特征的终身代谢性疾病，其并发症包括糖尿病眼部损害、糖尿病肾病、糖尿病心血管疾病、糖尿病足截肢、糖尿病脑血管病、糖尿病神经病变、糖尿病酮症酸中毒昏迷等。

38.住院期间可以保险报销吗？

不是，本产品对被保险人在保单生效日（2022年6月1日00:00）前因住院而产生的任何费用不承担保险责任。

39. 我在保险期间住院，但因超出保险期限而尚未出院，我该怎么办？

若在保险期间届满（2023年5月31日24时）后仍未完成治疗，则需在保险期间届满（2023年6月30日24时）后30日内承担出院保险责任，累计住院天数不得超过180天。若患者在2023年6月30日24时后出院，则所有保险责任丧失。

40、出院时可以同时办理“江西卫惠保”吗？

不可以。出院后结算医疗费用时，受保人需先付款，然后向保险公司申请报销。

41. 需要多长时间才能获得报销？

保险公司对理赔案件将及时审查处理并及时作出决定，在收到申请人的保险给付申请及齐全的理赔资料后，保险公司将在10个工作日内作出决定，情况复杂的，保险公司将在30个工作日内作出决定（但投保人、参加人或受益人补充提供相关证明及资料的期间不计算在内）。