近日，国家医保局发布《关于印发区域积分制总额预算按病种支付试点城市名单的通知》（医保办〔2020〕49号），确定云南省文山壮族苗族自治州、昭通市为医保按病种结算支付试点城市。

《通知》进一步扩大医保按病种结算支付试点范围，有利于建立以病种为基本单元、以结果为导向的医疗服务支付制度。

那么，所谓的“按病种付费”究竟是一种什么样的结算方式？它与过去有何不同？它的作用是什么？又将给老百姓带来哪些影响？

本期我们和大家探讨一下：

1、什么是按病种付费？

2、按病种付费有什么用？

3、按病种付费会带来什么影响？

1、什么是按病种付费？

医疗保险支付方式可以简单分为“后付费制”和“预付费制”。

“后付费制”是指患者先接受治疗，治疗结束后再付费。目前，我国大部分地区实行医保分项目报销，如CT检查是一项，基因检测是另一项。这种方式就属于后付费制的一种。

由于“后付费制”存在医疗费用难以控制、容易浪费资源等问题，国家开始向“预付费制”进行调整，近几年推行的“按病种付费”是当前的改革方向。

什么是按病种付费？

按疾病积分付费，是指国家将某一疾病的全部诊疗费用直接打包定价，按照患者年龄、性别、症状严重程度等因素进行分组，再制定医保支付标准进行支付。疾病越困难，积分越高，需要支付的价格越高。

在这种付费方式下，如果你治疗的是同一种病，无论医院给你开几十元的药，还是让你做几千元的检查，医保向医院结算的金额都是一样的，不会因为治疗的过程和方式而发生很大变化。

2、按病种付费有什么用？

按病种付费是国际上较为先进的付费方式，美国、德国等发达国家的经验证明，按病种预付费可以有效控制医疗费用。

一方面，我国将采用基于大数据的支付工具，在实际应用中，可以对医疗难度、医疗质​​量等进行横向和纵向的比较，很多不规范的医疗行为也会被暴露出来。

例如，A医院治疗某种疾病的费用明显高于其他医院，而对比后发现这是由于使用了某种诊断方法或药物导致的，可以及时监测到这种异常并进行反馈。

另一方面，这种付费方式有利于促进分级诊疗。这种付费方式可以鼓励医院根据自身情况，合理治疗患者。通俗地说，就是治疗自己擅长的患者，比如三级医院治疗疑难杂症，基层医疗机构治疗多发病、常见病。

3、按病种付费会带来什么影响？

医保支付结算方式改革的影响可以从两个方面来看：

1. 对于医院和医生

既然费用是固定的、有限的，医院必然会更加注重医疗资源的配置，而同行之间的横向比较制度也会促使医院把医保基金的每一分钱都“花”得“精打细算”。

这种支付方式可以有效防止因指标过剩而造成的资源浪费。

同样，对于一些行为不规范、喜欢给患者开大剂量药、诱导消费的医生来说，按病种付费的转变，相当于给这些人戴上了“紧箍咒”，通过多开药“创收”的行为也将大大减少。

2. 对于患者

短期内大家还是会一样付费，不会出现明显降价。但从这几年医保谈判、扩目录、集采等来看，很多药品、耗材的价格都下降了，回扣的利润也小了很多。所以长期来看，医药价格下降还是有希望的。

不知道大家对于按病种付费有什么看法，欢迎留言讨论。

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