9月27日，国家医保局、国家卫生健康委、国家食品药品监督管理局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保缴费资格管理制度的指导意见》。同日，国家医保局召开新闻发布会介绍此项工作相关情况。

将监管延伸到具体责任人

国家医保局副局长严庆辉表示，当前，医保基金监管形势依然严峻复杂。在资金运用中，诈骗、保险诈骗等违法违规行为仍时有发生。正处于“去库存、控增量”的关键阶段。想要实现根本性的提高，还需要持续不断的努力。近年来，定点医疗机构因违规使用医保资金屡遭查处和取缔。传统的监管模式只能惩罚医疗机构，无法“监罚人”。这是一个重要原因。这种传统的监管模式不仅让少数违法违规者有恃无恐，而且对遵守法律法规的人也不公平。

严庆辉表示，通过建立医保缴费资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，突出监管精准性，让违法者付出应有的代价，可以有效遏制医保基金滥用，同时，这也是遵守法规和法律的重要一步。保护医务人员。国家医保局充分借鉴和吸收近20年来各地建立健全医保缴费资格管理的经验，借鉴驾驶证“扣分”办法，对相关责任人进行积分管理定点医疗机构，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规定，主动克制手中“一支笔”。为进一步推动这一管理办法的实施，《指导意见》明确了管理目标、基本原则、评分标准、惩戒措施、监督管理等关键环节。这是医保资金监管长效机制建设的标志性成果。

将实现全国网络联动

国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，在管理对象上，《指导意见》明确将定点医疗机构涉及医保基金使用的相关人员纳入管理对象，主要包括两类：第一类是与医院有关的人员，包括为参保人员提供服务的医疗、护理、技术等卫生专业人员，以及负责医疗费用和医疗保险结算审核的相关人员；第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证的主要负责人。

在评分规则方面，采用动态评分管理。医保部门在监管中，如发现相关人员有违法违规行为，将根据问题严重程度进行评分。情节较轻的记为1至3分，较严重的记为4至6分，较严重的记为7至9分，最严重的诈骗、保险诈骗记为10至6分。 12分。历年积分达到9分的，暂停医保缴费资格1至6个月，暂停期间提供服务产生的医保费用不予结算（急救、救援除外） 。历年积分达到12分的，终止医保缴费资格，终止期间提供服务所发生的医保费用不予结算。其中，累计积分达到12分的，自终止之日起1年内不得再次备案；累计积分达到12分的，自终止之日起3年内不得再次注册。

顾榕强调，这种管理方式将实现全国网络联动。对违反相关法律法规的人员，一旦被暂停或者终止定点医疗机构医保缴费资格，其他定点医疗机构也将采取相应措施。如果分数在一个地区进行处理，则信息将在全国范围内共享，实现跨机构、跨地区的联动。医保部门将分数及暂停或终止医保缴费资格的相关信息通报卫生健康部门、药品监管部门，并按照职责进一步加强对相关人员的管理，共同形成形成联合监管力量。

“从长远来看，国家医保局将为定点医疗机构相关人员建立‘一人一档’医保诚信档案，每个人都会收到一个唯一的身份代码。这个代码就像个人身份证一样。”国家医疗保险制度，是终身独一无二的，不随着户籍地址或居住地址的变化而改变，并将伴随他的整个职业生涯。”顾榕说。

注重宽严相济的原则

顾荣表示，医保部门建立这一制度不是为了惩罚，而是为了引导医务人员自觉管好手中的“笔”，不断走向自律，从而促进医保资金规范合理使用。因此，在制度设计上，特别强调宽严相济的原则，体现教育为主、惩罚为辅的导向。

《指导意见》将记过范围限定在相关责任人员所在机构受到行政处罚并较重协议后，避免记过过宽，防止处理过宽。坚持“谁的问题谁的问题处理”，防止“意外伤害”。明确对违法违规行为负有责任的相关人员给予记分，对不负有责任的人员不予记分。同时，根据行为性质和严重程度，对负有主要责任的给予较多分，对负有一般责任的给予较少分。

古榕表示，对于轻微的一般违规行为，只会记录少量的积分，这更多的是一种警告，不会对医务人员造成实质性影响。一般性违法违规行为如果屡禁不止，积分可能累积到一定程度，造成严重后果。但对于一些严重的违法违规行为，必须多记分，才能真正达到处罚的目的。特别是对一些严重的诈骗、保险诈骗行为，医保部门将对主要责任人一次性记入12分，终止其医保缴费资格，3年内不得恢复，并实施全国联网处罚，让诈骗分子真正落入法网。付出代价。

《指导意见》明确提出，要畅通异议和申诉渠道。有争议的专业问题应当提交第三方专业机构或专家组进行评估和鉴定，确保公平、公正、合理。同时，定点医疗机构、医保经办机构要及时对暂停、终止医保缴费资格的人员进行约谈、提醒，并组织学习政策法规和医保知识。对主动整改、积极参与本机构医保管理工作的，可采取减分、缩短暂停或终止期限等修复措施。

顾荣介绍，为确保政策顺利有序实施，《指导意见》明确，要分步实施、稳步推进，不能一刀切、一刀切。应分步骤实施。对地方医保部门有“三许可”：允许地方政府分步实施，三年内逐步实施。将相关人员纳入管理；允许各地在《指导意见》框架内进行地方细化和完善，确保政策顺利实施。允许省级医保部门在省内选择部分城市开展试点，在总结试点经验的基础上，在全国范围内开展试点。省推开。

文：本报记者 吴少杰