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·特定疾病门诊治疗·

门诊特有疾病61种。年度统一基金最高缴费限额原则上适用于当年，不结转、累计。

年度统一基金最高缴费限额及有效期如下表所示：

支付比率

参保人员可选择不超过3家定点医疗机构作为选拔治疗机构。在指定医疗机构发生的特殊医疗费用，不予扣除。政策范围内统筹资金缴付比例按照以下标准执行。

一类：一级及以下定点医疗机构95%，二级、三级定点医疗机构90%。

二类、三类：一级及以下定点医疗机构85%，二级及以下定点医疗机构80%，三级定点医疗机构75%。

参保人员在非指定医疗机构就诊发生的特殊医疗费用，医保基金不予支付。

付款范围

参保人员因特殊治疗发生的、符合相关支付标准的医疗费用，按照住院支付标准和比例纳入统筹基金支付范围（详见下文住院治疗标准）。

·住院治疗·

1.纳入基本医疗保险范围的住院费用，按以下规定报销：

2、其他情况的最低缴费标准

（一）日间手术最低缴费标准为500元/次。

（2）参保人因严重精神障碍住院的，无最低给付标准。

严重精神障碍是指双向情感障碍（躁狂抑郁性精神病）、精神分裂症、分裂情感性障碍、持续性妄想性障碍（偏执型精神病）、癫痫引起的精神障碍以及伴有精神病的智力低下。障碍。

每年报销金额

1、员工医疗保险

（一）连续参保缴费不满3个月的，按照本市城镇单位上一年度在岗职工平均年工资（2024年元）的1倍计算；

（二）连续缴纳保险费满3个月但不满12个月的，按上一年度本市城镇单位在岗职工平均年工资（2024年元）的4倍计算；

（三）连续参保缴费满12个月的，按照本市城镇单位上一年度在岗职工平均年工资（2024年元）的5倍计算。

2.居民医疗保险

在职职工参保人员年度最高缴费限额的80%（2024年元）。

3. 退休人员

在职员工年度最高缴费限额提高10%（2024年人民币）。

付款范围

一、药品目录

A类药品没有个人预缴比例，B类药品个人预缴比例为5%。

2. 诊疗目录

（一）单价在300元及以下的，无个人预付款比例。

（2）单价300元以上：

① 职工医疗保险按个人自费比例5%；

②居民医疗保险按个人10%预缴比例。

3、耗材目录

（一）在医疗保险最高支付限额内：

① 员工医疗保险按个人首付比例25%；

②居民医疗保险按个人30%预缴比例；

③ 医保最高支付限额内没有个人预缴透析治疗材料比例。价格超过医保最高支付限额的，按照上述标准执行。

（二）医用耗材单价超过下列医保最高支付限额的，统一基金不予支付：

①国家、省等集中采购的医用耗材，应当符合国家、省等规定的医疗保险缴费标准。

②透析治疗材料单价为500元。

③人工耳蜗和主动脉支架的单价为人民币。

④前三类以外的医用耗材单价为元。

4.以上三项，定点医疗机构项目单价低于相关医保支付标准的，统一基金按实际价格支付；未定价项目且单价超过相关医保缴费标准的，统一基金不予支付。

·重大疾病保险待遇·

佛山市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险参保人员可按规定享受佛山市大病保险待遇，两者保障标准一致。

笔记：

①“大病保险优惠政策对象困难群体”按照有关文件规定执行，包括“特困人员、孤儿、事实孤儿、低保对象以及国家确定的返贫、贫困人口”。乡村振兴部门。”

②其他临时在城外就医，是指在城外就医，按照基本医疗保险规定减少基本医疗保险统筹基金缴费比例的情况。

覆盖范围

参保人在一个医疗保险年度（指自然年）内发生的特定疾病的住院（含家庭病床）和门诊医疗费用，基本医疗保险按规定缴纳后，累计自付费用的医疗费用达到重大疾病保险门槛。重大疾病保险按照规定给付。纳入保障范围的具体费用如下：

（一）基本医疗保险自付费用比例100%纳入；

（二）基本医疗保险自付费用优先按55%计入；

（三）基本医疗保险住院起付标准及以下按55%计入；

（四）限额以上特定疾病基本医疗保险门诊缴费比例按100%计入；

（五）基本医疗保险统筹基金年度最高缴费限额以上的费用，按100%的比例计入。

上述费用包含在保险范围内，不包括以下费用：

（一）基本医疗保险缴费标准和限额以上费用；

（二）其他参保人员因基本医疗保险统筹基金缴费比例降低而暂时自行外出就医发生的费用。

·医疗救助福利·

除基本医疗保险和大病保险待遇外，特困参保人员还可享受医疗救助，主要覆盖受保人扣除基本医疗保险和大病保险报销后的部分医疗费用，确保人人都能负担得起医疗。

图片来源摄网ID：

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