理赔前置，解决理赔周期长、客户垫付、跑腿等问题

如果我同时有社保和商业医疗保险，我的医疗费用该如何报销？按照一般报销流程，您首先需要到医院办理医保结算，然后自行垫付剩余费用；然后你需要复印病历，整理收据，然后向报销公司提交理赔申请。经批准后，商业保险报销完成。如果整个过程非常顺利，从您垫付费用到收到索赔可能需要一个多月的时间。 “理赔周期长”、“客户垫付”、“跑腿问题”是保险行业理赔长期存在的痛点。

近年来，为提升客户理赔体验，行业积极运用互联网、大数据、大模型等技术，不断缩短理赔时间、提高理赔效率。以热销的百万医疗保险为例。 2018年9月之前，理赔均通过线下邮寄材料的方式进行理赔，平均15天内完成理赔。随着在线理赔的接入以及前端智能理赔验证的引入，通过工具的减少、系统的优化以及规则流程的减少，理赔时效提升至“门诊保险2天、住院4天”医疗保险”。据悉，迄今为止，此类“高频理赔”的医保已以最快的速度实现了“二级”赔付。

直接支付让客户拥有更好的医疗结算体验，也成为高端医疗保险“贵”的一大原因。一般来说，高端医疗保险客户都会有专门的团队服务，提供医疗费用直付等服务。直付模式下，保险公司医疗网络覆盖范围有限，准入成本较高，市场份额较低。但对于个人来说，需要支付高额保费，这给大多数消费者带来了沉重的经济负担。

美心健康战略客户部总经理王志文接受记者采访时表示，“商保码”模式不仅覆盖范围更大，而且可能比高端医保直付服务更快。时效性方面。

王志文说：“目前市场上的高端医疗保险大多与私立医院签约，保险公司先向医院缴纳押金，事后结算。一般只承保国际科室。”同时，高端医疗保险通常需要致电保险公司进行预授权，然后才能去私立医院先完成治疗，然后付款。通常需要几个小时以上才能欣赏到。 “在线激活和用户代码使用只需几秒钟。 “二级”审批，直接代码支付。数以百万计的医疗用户中的大多数在公立医院寻求治疗。

尚勇科技副总裁张华表示，《商保码》抢先解决了复杂的后期理赔、垫付医疗费用的问题，解决了客户医疗费用的燃眉之急，提高了商险客户的赔付意识。他表示：“目前行业已经实现了小额医保的快速即时赔付，但大额理赔还存在较长的数据结构化要求。”例如，住院场景下，平均医疗费用在5万元以上。从患者入院治疗到收到理赔的平均周期约为60天以上；前置理赔可以解决患者医疗费用的经济压力，也可以增强理赔的获得感。

依托第三方机构强化自身风控能力，有效控制预付款风险

与直接支付模式中保险公司向医院预付押金不同，通过预付的支付模式由谁来垫付？有什么风险吗？张华在接受采访时承认，确实存在垫付坏账的情况。例如，如果患者违反健康告知书，住院期间使用的治疗方法不在保险公司同意的条款范围内，治疗方法可能不合理或不必要，这些都会导致预付款与预付款之间存在部分差异。最终索赔付款。商科科技凭借大数据风控和智能审核系统，先进支付风控领先行业平均水平。

“我们的风控模型会在投保前对客户的健康状况进行风险筛查。此外，我们还会根据疾病类型、就诊城市、医院等级、然后将预付款支付给相应的医院。”张华补充道：“患者出院后，我们也会协助他们理赔，尽快拿到理赔款。”

张华强调，作为提供预付款服务支持的第三方机构，必须具备较强的风控能力，才能覆盖这些风险。正是这种能力，让尚用科技深耕垫付领域6年，承载蚂蚁好医保全系列产品和服务，能够为“医保”的早期建设贡献力量。商保码”，整合医疗预付费和医疗支付场景。结合起来，提升预付款的整体服务体验。

对于如何控制风险，王志文表示：“今年年初，美心健康就探索了这样的创新支付模式，推出了一码直付，在百万医疗领域积累了大量的理赔数据。基于风控模型和AI智能审核能力，深入了解和分析医保保单承保责任、健康告知、保险等业务规则、疾病分类、病例归属等。根据医疗材料综合提款。通过大数据模型，自动推理判断，提供直接支付金额。”

虽然很多健康险产品都包含预付费服务，但由于服务入口较深，保险消费者对此并没有清晰的认知。张华表示，支付宝“商保码”服务入口大大提高了使用预付款服务的便利性。公开数据显示，全国医保码用户超过11.2亿，其中通过支付宝激活的用户已超过6亿。是国家医保局正式拥有的最大的第三方激活和医保支付渠道之一。

《每日经济新闻》记者了解到，“商保码”目前覆盖了众安在线和泰康在线的百万医保，尚用科技和美心健康分别为两款产品提供技术和服务支持。张华表示，未来希望有更多的保险公司和医疗健康险产品接入“商保码”平台，进一步提升医疗预付服务的产品覆盖范围，让更多保险客户用上医疗保险预付款服务。

改善理赔体验，医保、商险“一站式”理赔还有多大空间？

近年来，国家不断完善1+3+N多层次医疗保障体系。从“上海28条”等地方性文件到国家“全链条”政策文件，从医药卫生领域的《深化医药卫生体制改革》政策文件到新的“国家十条” “在保险行业，充分发挥商业健康保险的多元化支付价值已成为业内共识。

从行业来看，未来医保平台与保险机构的合作将不断深化，将多层面赋能商业保险业务的发展。

王志文认为：“通过突破医疗保险和商业保险的数据壁垒，消费者可以获得更多样化的产品选择、更简单的投保流程、更便捷的理赔体验、更完善的服务管理。”从保险流程来看，需要医疗保险数据的环节主要有四个：产品开发、承保、理赔、后续健康管理。理赔过程中的数据共享，可以让保险公司积累更全面的医疗数据，疏通商业保险医疗支付端的堵塞，更重要的是，极大改善患者的理赔体验。

过去，保险使用者就医时往往需要“先缴费后就医”或“先自付费用后理赔”。这引起了很多人对医疗费用压力的担忧和繁琐的保险理赔手续的焦虑。与此同时，用户对保险产品和服务也缺乏获得感。王志文表示，数据共享后，患者刷医保卡就医后可以当场结算商业保险报销部分。他们将来不需要下线。他们可以一键在线上传理赔材料，专家指导有效解决保险理赔。问题包括材料复杂和理赔时间长。

目前，在“商保码”界面，用户还可以查询个人名下在合作保险公司的保单，一站式管理个人保险资产。从行业来看，随着技术的不断进步和用户需求的不断变化，“商保码”未来有望发挥更大的作用。

王志文认为：“过去，保险公司无法帮助患者得到精准医疗的问题是理赔流程非常滞后。大多数家庭第一次面对复杂、专业的医疗系统，患者往往会遇到一些困难。”随后，保险公司第一时间收到理赔材料，得知事故发生后，“商业保险和医疗保险数据开放后，不仅解决了用户的问题。” ' 医疗费用压力。此外，也有助于保险公司更早地了解患者的身体状况。通过第三方平台提供的健康管理服务，将有更大的可能性帮助患者立即找到合适的医生并使用精准的治疗方案。帮助商业保险患者抓住黄金治疗时间，进一步提高治愈率，真正发挥商业保险在“医保连接”、“保障先进医疗”的价值定位。

除了预付费服务外，医保还提供专科用药服务、视频问诊、陪护医生护士等多种福利。张华告诉记者，不仅服务超前，保险消费者对其他类型保险服务的认知度也很低。如果有类似《商保守则》的权益服务入口，客户会对商业保险的增值服务更感兴趣。获得感强，客户体验好，更愿意续保或推荐给他人，从而提高商业保险人群的参保率。

每日经济新闻