*仅供医疗专业人士阅读和参考

您遇到过这种情况吗？

撰写者 |广州市妇女儿童中心儿科蜡笔小新（黄新江）

大家好！我是小新医生。今天，我们来看一个非常有趣的案例。病人轻轻撞到门把手后陷入休克。原因几乎无人知晓（不是内出血或继发感染）！让我们和小新一起来探究一下这个案例吧。

01

我的肚子撞到了教室门把手

你为什么感到震惊？

小A，17岁，女，高中生。这天，她睡过了头，匆匆赶去学校。

下课铃响之前我冲进教室，肚子却不小心撞到了门把手。由于冲击力并不大，连胃部的疼痛也只是暂时的，并不剧烈。

小A回到座位上。不到两分钟，他的眼前突然一片漆黑，无法呼吸。他从座位上跌倒在地上。这把老师和同学吓坏了，赶紧拨打120，将他送往当地医院。

学校离医院不远，15分钟左右就到了医院。路上，小A说肚子疼。

小A被推进急诊室，医生快速做了体检：血压80/分，心率120次/分，体温38.5℃，空气下氧饱和度98%。

“什么时候开始发烧的？”医生问道。

“发烧？这两天没发烧，今天早上去学校也没说发烧。”家长回答道。

发烧+血压降低，医生想到是感染性休克。赶紧让护士打通静脉通道，准备扩张。

02

荨麻疹、血管性水肿

急性严重过敏反应？

一回头，医生突然发现小A脸上长了荨麻疹。

随后对腹部和躯干的检查发现有许多荨麻疹，眼睑和嘴唇也肿胀。

医生恍然大悟，这是急性严重过敏反应！过敏性休克！

立即肌注 0.5 mg 肾上腺素并开始静脉液体复苏。

题外话，作为急性严重过敏反应的第一步，指南建议向大腿前外侧肌肉肌肉注射肾上腺素。注意一线药物不是激素或非那根，而是肾上腺素；肾上腺素不是皮下注射，而是肌肉注射；肌内注射的是大腿前外侧肌肉，不是三角肌！

我们许多老一代医生仍然使用激素和非那根作为一线药物。这是十几二十年没有更新过的用药标准。

另外，有些医生会认为这是严重的过敏反应。为什么肾上腺素不是静脉注射而是肌肉注射？

十五分钟后，小A仍神智不清，反应不过来，血压也没有升高。

医生认为小A对初始剂量的肾上腺素反应不佳，于是再次肌注0.5毫克肾上腺素。 10分钟后，血压维持在110/min左右。

她还接受静脉注射泼尼松龙（50 毫克）和苯海拉明（50 毫克）以预防晚期反应。

题外话：肾上腺素是唯一可以预防“双相反应”的药物。激素则不然，但使用激素可以帮助减少过敏反应。 “双相反应”是指在第一次急性严重过敏反应后，在没有再次接触过敏原的情况下，又出现另一次自发性急性严重过敏反应。通常在 6 小时内发生，最晚在 24 小时内发生。

血气电解质分析未见异常，实验室检查显示白细胞增多，无嗜酸性粒细胞增多，C反应蛋白水平较高。她的生化检查显示胆红素水平轻度升高和低白蛋白血症。其他实验室测试均在正常范围内。

小A说，他撞门把手时，冲击力不是很大。怎么会这么严重？

医生认为，小A连一点皮外伤都没有，不能用外伤来解释他的情况。

相反，临床表现与急性严重过敏反应完全一致：

儿童发生严重过敏反应时，可表现出多系统、多器官受累的临床表现：

需要注意的是，90%的严重过敏反应都有皮肤和粘膜表现，这往往是严重过敏反应的最早迹象。但仍有少数出现过敏反应的儿童并没有出现皮肤和粘膜的变化。

03

那么，过敏的原因有哪些呢？

因此，现在有必要寻找导致儿童过敏的可能原因。

小A和父母均否认以前过敏，近期没有服用任何药物，也从未对任何食物过敏。最近吃的食物和平常一样。我最近没有去过户外，也没有经历过任何昆虫叮咬。

这很令人困惑。无过敏史，无疑似过敏原。小A为什么会突然出现过敏性休克呢？

发生急性严重过敏反应时，如果没有明确的过敏史或摄入过敏食物，应特别注意以下三种情况：

不过，经过医生的详细询问，小A并不属于上述三种情况中的任何一种。那么，过敏到底是什么？为什么没有过敏史的孩子会突然出现严重过敏，导致过敏性休克？

很多时候，很难找到具体的过敏原。它可能是一种非常隐蔽的过敏原。例如，如果您反复出现不明原因的过敏，则应该考虑染发剂的可能性。而且，有时妈妈染头发，孩子过敏，更是想都不敢想。

“发生事件后，病人的病情发生变化，那么这起事件一定与病情变化有关。”

医生们一直在考虑急性严重过敏反应和过敏性休克，但他们忘记了患者是如何生病的。

小A在“撞门把手”后表现出了震惊的迹象。虽然只是轻微的碰伤，但连皮外伤都没有。然而，轻微的腹部创伤后确实会发生休克。无论两者看起来多么无关，都必须努力建立两者之间的关系。

讨论中，医生表示，腹部酸损伤主要影响实体器官，如肝脏、脾脏和胰腺。这些器官损伤的常见结果是内脏出血。严重时，消化液可能漏入腹腔，引起腹部感染和感染性休克。

这虽然可以解释小儿发热、WBC/CRP升高、休克等现象，但不能解释小儿突然出现荨麻疹等急性、严重过敏反应。而且，从外伤到发生感染性休克通常需要一定的时间。患者在外伤后立即出现休克，显然是无法解释的。

医生指出，患者的生化检查显示胆红素水平轻度升高和低白蛋白血症，而转氨酶完全正常。这意味着什么？

转氨酶正常表明患者没有遭受外伤造成的肝脏损害；胆红素升高和白蛋白降低表明慢性疾病导致肝功能受损。那么，这与创伤有什么关系呢？

推理到这里，答案已经很明显了。你知道它是什么吗？