病例经理吴慧贤指导夏阿姨腹膜透析注意事项

不久前，上海市第十人民医院肾内科的医护人员和接受透析的肾病患者欢聚一堂。一群平均年龄超过70岁的老人庆祝了他们的“110个月生日”。

今年的“最强肾斗士”夏阿姨在这位新生生日会上向医护人员表达了最深切的感谢。她还特别感谢自己的白衣使者——肾内科护士吴普莉希拉。

吴慧贤是一名专职“案件经理”。自从夏阿姨在上海第十医院开始腹透析以来，她一直详细记录着夏阿姨的日常生活。甚至节假日她还会主动打电话问候。夏阿姨就像又多了一个女儿。

2017年以来，“病例管理员”成为上海市第十人民医院的一个鲜明岗位。他们是一群“比患者本身更关心患者健康”的人。

缘起 2015年，案件管理者扎根于第十医院的土壤

2015年，上海市第十人民医院院长秦焕龙第一次接触到“病例管理”的理念，深受启发。

2016年，护理部以项目为起点，以疾病为目标，通过自愿申报和组织竞赛的方式评选出全院10个优秀病例管理项目。

神经内科脑卒中患者的病例管理在进步中凸显了其特点，包括从头开始建立脑卒中患者病情和数据的操作软件系统。如今，神经内科记录长期随访的脑卒中患者数量已超过1000例，且规模还在不断扩大。大的。

肾内科的病例管理吸收了以往腹膜透析患者跟踪管理的经验并逐步规范化，为每个患者建立档案。如今，肾内科接受腹膜透析的患者中，上海患者的记录人数为176人，肾内科的病例管理员人数也增加至4人。

经过几年的经验积累，医院于2018年成立了慢病管理中心，进一步规范慢病病例管理。按照慢病管理的早期筛查、风险预测、综合干预三部曲，医院整合了风险筛查区、慢性病随访区、风险干预区、科普教育区、区域联动区，推动慢性病管理集中化、一体化、科学化。

通过“护理部-慢病管理中心-临床科室”的垂直管理体系，在护理部领导下，涵盖神经内科、内分泌科、心血管内科、消化内科、甲真菌病、胃肠外科、肾内科等科室。 ，同时制定了慢病管理中心岗位职责、慢病管理中心工作流程、风险筛查与干预流程、慢病随访流程等制度和管理制度已日趋成熟和规范。

病例经理王文协在随访门诊接待患者

“人对人”管理提高患者依从性，凸显服务个性化

案件管理员的工作重点是采取“人对人”管理。每个病例经理都会对负责的患者进行长期随访。

脑卒中病例经理王文协是第十医院第一位专职病例经理。她遇到过一些“不听话”的病人。

67岁的陈先生脑梗塞后经过正规治疗，恢复良好。然而，他在住院期间被查出患有高血压，出院时被告知需要长期服用降压药。然而出院3个月后，王文协拨打复诊电话，发现陈先生已自行停止服用降压药。她赶紧叫陈先生来病例经理门诊，发现他的血压高达173/。她立即​​联系了医生并调整了用药。随后，她向陈先生详细讲解了有关中风、高血压的知识。现在陈赫先生能够自觉来门诊定期随访，并按​​医嘱服药，血压控制在理想范围内。

三年来，神经内科通过病例管理员坚持不懈地跟进。许多中风患者变得非常独立。他们不再需要案件管理员的重复指示，并将定期电话预约门诊随访。依从性的提高不仅巩固了治疗效果，也让医患关系更加融洽。

内分泌科病例经理陈颖也表示，自从接手减肥患者的围手术期管理和出院后随访以来，患者无论是术前还是术后都非常配合医护人员，她发现患者小组已经成立。最后，她发送的相关信息除了可以提高患者的减肥教育知识外，患者之间也会互相鼓励，起到相互促进的积极作用。

患者的依从性提高了，病例管理者也深刻理解了“病例管理”的理念。如今，“案件管理”正在延伸出新的内涵。针对不同患者的个性化管理可以让患者更好的控制自己的病情。 。

个案经理为护士的职业生涯增添新光彩

病例管理者不仅造福于患者，也增强了负责人的职业荣誉感和成就感。

肾内科病例经理范晶晶发现，她的新角色让她与患者建立了非常好的信任关系。他们就像家人一样。病人有时会和她聊一些诸如“家里孩子要中考了，孩子要结婚了”之类的鸡毛蒜皮的事情。当她休产假期间，她负责的病人总是问她什么时候可以重返工作岗位。这种信任感的建立，让她更加感动。

除了患者满意度之外，科室医生现在对病例经理也高度赞赏。

几年来的工作结果表明，医生充分感受到患者通过病例管理对疾病相关知识有了充分的了解，对自身疾病有相对较好的管理，有较好的医疗依从性。

如今，医生经常主动联系病例管理员，希望将患者纳入病例管理；还有一些临床研究课题希望案例管理者能够参与并帮助完成。

2020年，为加强专科疾病的规范化、持续化管理，上海第十医院根据以往的经验和成果，正式在慢病中心下设立了11名专科病例管理者。这些疾病包括冠心病和慢性阻塞性肺疾病的PCI。 、乳腺癌、骨质疏松、房颤、脑卒中、顽固性便秘、膀胱癌、恶性黑色素瘤、高尿酸血症、结直肠癌等，进一步明确了病例管理者的职责、工作流程和奖励细则。

如今，十家医院的结直肠癌病例管理工作也正如火如荼地进行，形成了以“营养+心理+康复”三重康复理论为指导，医术联动、一体化的一体化管理模式。早筛查、早诊断、加速康复、全程管理的病例管理措施取得显著成效。

未来，上海第十医院病例管理的发展方向将更加明确。将以护士为主导，聚焦患者从“入院到出院到回家再入院”的全链条发展，提供全面、新颖的优质服务，提高患者的生活质量和患者安全。最终的结局就是最终的目标。为了让医疗更加温暖，这家关心您健康的医院会更加努力。