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目标：

1. 掌握查房护理的流程;

2. 熟练撰写护理病房查房记录;

3. 能够运用整体护理理念对患者进行治疗和护理;

4. 熟练掌握常见精神疾病的护理查房。为

脑器质性精神障碍患者查房

时间：20XX X X 日周 X

地点： 开放式精神科病房

主持人：护士长

考官：护士 A（护士）。

记录者：护士 B （护士）。

参与者：

参与者签名表

手写签名

查房：脑器质性精神障碍患者的护理

主持人（护士长）发言：

患者已在我们科室住院 15 天，患者的精神和身体症状都很严重，因此为患者进行了护理查房。本轮护理活动的目的：

1. 明确患者目前的精神症状;

2. 明确患者目前的护理问题;

3、通过对患者的学习，掌握患者的护理方法和技能;

4. 使全科护士对脑器质性精神障碍患者的护理知识有全面的了解;

5. 检查患者住院期间护理措施的执行情况，找出工作中的不足，分析总结经验，学以致用。

护士 B：首先，请护士 XXX 简要报告一下她的病史。

护士 A：患者 肖某某，住院编号：，女，XX 岁，汉族，已婚，因“抑郁，过度担心自己的健康 6+ 年，加重 8 天”于 20XX 年 X 月入院。

现病史：入院 6+ 年后，患者突发“脑出血”，在“西南医科大学附属中医医院”治疗后，留下尿失禁，长时间通过瘘管排尿，然后患者抑郁不快乐，患者在发病前是一个非常特别的人， 他非常关心瘘管排尿，担心别人用异常的眼神看自己，经常用手触摸瘘管 5+ 年前，患者因上述症状到“泸州市精神病院”就诊，被诊断为“抑郁症”，给予“奥氮平 1 片 QN”治疗后上述症状有所改善。八天前，晚上，病人用刀割伤了左手腕，割伤后叫醒了丈夫，丈夫立即对他的伤口进行了消毒包扎，第二天就送他到“大山坪康桥医院”接受治疗。近 8 天，患者言语减少，烦躁易惹，总是担心瘘管会溢出尿液，担心丈夫不会做自己，无法入睡，晚上来回走动。在我们医院门诊治疗 3+ 天后，患者服药后晚上能够睡 1+ 小时，现在为了进一步治疗，门诊作为“器质性精神障碍”入院。

总的来说，发病后食欲尚可，睡眠不佳，排尿排便正常，体重无明显变化，自我意识部分缺失。

既往史：入院 6+ 年后，患者突发“脑出血”，在“西南医科大学附属中医医院”治疗后，离开尿失禁，长时间通过瘘管排尿。

自杀未遂和自伤史：8 天前，患者无明显原因被刀割伤左手腕，现在可以看到左手腕有一处约 3 cm 长的清创缝合伤口，伤口不红肿渗出。

个人经历： 小学文化，现在性格内向

病前性格： 外向

病前重大生活大事：入院后 6+ 年，患者突发“脑出血”，在“西南医科大学附属中医医院”接受治疗后，离开尿失禁，长期通过瘘管排尿，与当前疾病的症状密切相关。

家族史：否认 2 到 3 代内有精神异常家族史

辅助检查： 脑部MRI显示： （1）左外囊、副体和上脑室双侧半椭圆中心部分软化，脑干左侧多发梗死，缺血病灶;脑萎缩伴双侧脑旁白质脱髓鞘改变和双侧额硬脑膜积液。（2） 空盘鞍、大枕头和大水池。血常规白细胞为 9.72*10^9/L，中性粒细胞百分比含量为 6.82*10^9/L;心肌损伤标志物无明显异常;K：3./L;心电图： （1） 心房颤动伴差异传递;（2） 快速心室率;（3） T 波变化。

风险评估：疼痛评估 0 分;安全和高危患者风险评估 5 分;指数评估 80 分;预期（高风险）压疮评估 23 分;计划外拔管高风险风险评估 5 分;冲动攻击得分 0 分;自杀风险评估 9 分。

护士 B：护士 A 是负责病床的护士，被要求介绍患者的诊断和治疗。

护士 A：T 36.5°C，P 86 次/分钟，R20 次/分钟，血压 133/，意识清醒，体格检查：心率不正常，心率大于脉搏;下腹部可见瘘管，有轻微分泌物。自动入院、衣着整洁、意识清醒、表情担忧、生活中需要有人监督、积极联系、与医护人员和家属合作、专注、问答、定向力好，导致情绪低落、兴趣下降、无助、绝望无价值、自残行为、睡眠不佳等抑郁综合症。它导致认知障碍，例如近记忆力下降、计算能力和理解力下降，自我意识部分存在，社会功能部分受损。介绍了睡眠障碍，例如入睡困难、早醒和醒来频率增加。K：4./L（2018-10-18 评价）;心力衰竭标志物为：MYO 73.8ug/L，NT-1306.00ng/L;血常规白细胞为 9.63*10^9/L，中性粒细胞百分比为 6.82*10^9/L;尿培养： >10^5CFU/mL（于 2018 年 10 月 24 日复查）;BP 133-145/74—。目前，患者及其家属拒绝心电图监测和溶栓治疗，患者拒绝进食和服药，精神状况不佳。反复告知患者及其家属，可能存在心力衰竭、肺栓塞等意外情况导致患者猝死;泌尿外科会诊表明瘘管护理的持续加强;患者左手腕上的缝合线已被移除，伤口干燥，没有血液或液体渗出。目前诊断为“1、脑器质性精神障碍 2、高血压 3、高心动疾病;4.心率常：心房颤动“，主要诊疗措施：

1. 一级重症照护

2. 持续心电图监测

3. 低盐低脂饮食

4. 主要药物：

阿司匹林肠溶片QD抗凝、杰沙坦胶囊80mg QD降压、氯化钾口服液20ml TID补充;阿托伐他汀降钙胶囊、奇利强心胶囊1.、地高辛0.心脏强化，阿普唑仑 0.4mg Bid 改善夜间睡眠， 抗焦虑等治疗

护士 B：哪位老师谈到了目前病人生理机能方面存在的问题？

护士 A：

1.一般身体情况：拒绝进食，难以入睡，早醒，觉醒次数增加，长期留置尿道瘘

2. 照顾自己的能力下降

3.有脑梗塞等脑部疾病，心律失常可能导致猝死

护士 B：哪位老师告诉我病人目前的精神症状？

护士 A：这位患者目前的主要精神症状是：

1. 情感障碍：情绪低落、兴趣下降、无助、绝望、无价值和自残行为

2. 记忆障碍：接近记忆力下降

3. 意志活动紊乱：意志活动减弱

4. 智力障碍：计算和理解能力下降

护士 B：除了认知、情感和意志行为考虑外，患者的心理社会功能是否有任何问题？

护士 A：

5. 性格特征的改变：外向变成内向

6. 社会功能下降：人际交往能力下降

7. 应对方式的改变：糟糕的应对方式

护士 B：关于这位患者，可以询问哪些护理问题？

护士 A：

1. 自残和自杀：与伴随的抑郁状态有关;与长期留置尿道瘘有关

2. 睡眠障碍与脑部病变引起的缺氧、担心身体健康、心悸有关

3. 感染风险：与身体虚弱和自我照顾能力下降有关

4. 记忆力受损：与脑功能障碍有关

5. 营养障碍：低于身体的需求与拒绝进食有关

6. 社交沟通障碍：与原发性疾病和精神症状有关

7. 猝死风险：与原发病发病有关

8. 自理能力不足：与原发性脑部疾病和精神症状有关

9. 违规行为

护士 B：我们的护理目标是什么？

护士 A：

1. 满足患者的基本生理需求

2. 患者的精神症状得到控制

3. 患者避免并发症：感染

4. 患者的社交功能得到改善或维持

5. 避免再次自残和自杀

6. 避免尿道瘘的流失

7. 纠正错误认知，加强疾病知识的传播，积极配合治疗。

护士 B：好的，针对上述护理问题，可以提出哪些护理措施呢？

护士 A：

1. 建立良好的护士与患者关系，加强认知干预。

2. 引导患者建立成熟的心理防御机制，正确处理和处理问题

3. 对患者及其家属进行脑器质性精神障碍的教育，并获得理解和合作。

4. 长期留置尿道瘘的护理：定期更换尿道瘘;加强固定，避免拉扯或无意中拉出造口管;要求患者适量饮用大量温水;定期进行尿培养。

5. 睡眠障碍的护理;

1、指导患者建立规律的作息时间，鼓励患者白天参加工作和娱乐活动。

2）. 改善睡眠环境，如保持环境安静、舒适、光线适中，还可以听一些轻音乐。

3）. 睡前避免剧烈运动、过度兴奋或其他刺激，放松心情，控制情绪。

6. 观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸和血压，并密切观察患者瞳孔的变化。

7. 自理能力下降的患者应指导和协助照顾生活，以延缓生命功能的衰退。

8. 要密切关注患者的情绪变化，陪伴患者，做好劝说、咨询等工作，并请家属有效配合。

9. 为维护患者的自尊心，护士应耐心治疗患者，倾听患者的陈述，满足患者的合理要求，并保护患者的隐私。

护士长：对于这位患者，我们确定了主要的护理问题并学习了重要的护理技能。我们将来如何识别此类患者？我来做一个知识扩展：长期留置尿道瘘的护理要点：

1. 每天对造口进行消毒和清除分泌物，排毒区域以造口为中心，从内到外 15cm。同时，对碘消毒引流管在自造口瘘远端 10 cm 处进行消毒。

2、观察有无发红、肿胀、粘连，以及分泌物的数量、颜色和气味。消毒后，用无菌化妆棉覆盖固定。引流管的外部接头固定在无菌化妆棉垫外部，位于造口口下方。

3. 保持膀胱造瘘管引流畅通：防止扭曲、折叠和堵塞。

4、根据导尿管的材质定期更换导尿管，一般1个月左右更换一次，更换过程中严格实行无菌作。保持个人卫生，每天用温水清洁造口周围的皮肤，覆盖 25 厘米的区域。

5、每天更换引流袋，更换时用安尔碘对接口由内向外消毒。将造口袋放在造口下方，以防止尿液回流。

6. 每天清洗会阴。保持床单元和衣服清洁，如有污染，应及时更换。

7、适当增加取水量，保证饮水>。时刻观察尿液的颜色、性质和气味。

护士 A 的总结：对于这位脑器质性精神障碍患者，我们确定他的主要精神症状包括：情绪低落、记忆力下降、理解力下降、意志活动减少、自残和自杀行为。生理表现为睡眠模式障碍;在社会功能方面，它表现出自理能力和社交退缩能力下降。澄清护理问题包括：情感障碍、记忆障碍、意志活动减少以及自残和自杀的风险。有猝死的风险，有感染的风险;社交障碍。因此，有必要从上述问题入手，制定并实施个体化的护理措施，最后对患者进行护理评价。

主持人（护士长）总结道：患者为长期留置尿道瘘，伴有心脑病变的老年女性患者，护理患者的重点是尿道瘘的护理、基本的生活护理和心理护理，重点是防止患者出现自残和自杀行为、跌倒和倒床。此外，针对患者及其家属拒绝溶栓治疗和心电图监测，还需要做好患者及其家属的相关知识教育。