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深入剖析我国原有医保支付方式——DIP

2024-01-05

来源：网络整理

近日，首届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会在微信上召开。本次会议聚焦医保支付方式改革，对CHS-DRG/DIP改革试点工作进行全面总结，对下一阶段工作目标和计划进行全面部署。本次会议从医保管理、医院管理、办理流程、技术原理、信息数据和地方实践等角度全面系统介绍了DIP试点一年多来的初步成果和工作经验，正式启动了“全国DIP试点”。国家安全局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（国安发〔2024〕48号）明确了全面推进DRG/DIP支付方式改革的具体任务和时间表此次会议标志着我国医疗保险支付方式改革从试点探索阶段进入全面实施阶段，必将成为我国医疗保险支付方式改革的重要里程碑，具有深远的意义。对我国医疗保险支付方式改革产生深远影响。

中国独创的医保缴费方式

按病种付费（-、DIP）作为我国独创的医疗保险支付方式，是在我国长期医疗积累背景下形成的区域总预算、按病种付费、积分法等医疗保险管理理论方法。大数据和技术的快速发展。继承、发展、创新应用。其原理是基于大数据核心技术，利用海量现实数据还原疾病类型全貌，并通过挖掘疾病特征和模式，客观拟合医疗服务成本和价格，建立权重和衡量标准。健全医疗服务体系，科学精准支持医保基金支付。 DIP设计理念有利于降低资金风险、提高资金监管效率、减轻患者医疗负担、提高医疗服务效率。

江苏省微信城、广东省微信城、江西省微信城、山东省微信城、宁夏银川市、福建省微信城等全国城市首创按病种支付住院费用，并在微信城综合应用过程中取得了良好的效果，并得到了总结和完善，为我国推行按病付费积累了关键技术和实践经验。

医院精细化管理工具

DIP的重点是充分发挥疾病分组的基础作用、疾病点值的核心作用、医疗行为监管的关键作用。医保经办机构进行资金支付和流程监管，医院进行机构内部精细化管理。

在医保管理层面，医保机构基于大数据建立的疾病标准体系，不仅可以对医疗机构进行资金支付，还可以对医疗机构的医疗服务行为进行精准监管，形成对不合理诊断和不合理诊断的快速识别。治疗行为。科学评价、合理纠正，实现医疗费用和医疗质量的监督审查。

在医院管理层，医院可以充分利用DIP对医院内部运营进行精细化管理，如监控分析医院的数据质量、疾病成本单价、疾病成本结构、医疗行为等，提高数据质量并控制疾病类型。优化成本结构，规范医疗行为，重点选择比较优势病种和专科进行重点发展，提高医疗机构运营效率，由粗放式管理向精细化管理转变。

回归价值医学的基本法则

改革医保支付方式的目的是提高医保资金使用效率，鼓励医疗机构积极规范医疗服务行为，推进分级诊疗，让医保与医疗“相向而行” ”。 DIP地区总预算下的按病种付费设计，有利于推动医疗卫生服务回归医疗服务本质：“按病治病”。

从宏观角度看，DIP对区域总量的控制不再局限于单个医疗机构的总量，有利于提高医疗卫生机构提供服务的积极性。医院服务的数量和质量越高，获得的积分和医保缴费就越多，这样就能避免医院重蹈覆辙。总量控制限制了医院提供服务的积极性，导致患者流失、服务不足等问题。

从微观上看，DIP是基于分数和积分价值的支付标准。不再依靠医疗费用总额进行基金计算和支付，而是按照医疗服务价值（疾病评分）进行支付。医疗机构为了获得更多的利润，必须控制医疗成本，优化成本结构，提高运营效率，选择性价比高的优势病种，以保持机构在区域内的相对优势，获得更多的效益。

同时，DIP基于大数据的监督评估机制有利于规范医疗机构的服务行为，避免不合理的医疗行为。此外，医疗机构等级系数和原发病类别的设置，对于促进分级诊疗的形成和医疗资源的合理利用具有重要作用。最终实现价值医学，医疗机构回归功能定位，实现医院分级诊疗和高质量发展。

DIP全国试点取得阶段性成果

在国家的顶层设计和大力推动下，全国DIP试点工作取得了阶段性成果。试点工作是贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，建立有效高效的医疗保险支付机制的重要部署。 “十四五”期间将进一步深化医疗保障领域改革，实现高质量的医疗保障体系。为运营提供重要支撑。

在顶层设计方面，2024年10月，国家医保局印发《区域积分法总预算及按病种积分付费试点工作方案》（医保办发[2024]45号），正式启动医疗保险统筹地区的地方预算。统筹兼顾、大数据的按病种支付（DIP）改革试点工作要求“2024年底前，各试点地区进入实际支付阶段。1-2年内，区域医疗保险预算总额和结合通过积分方式，我们可以实现以住院疾病积分支付为主的多元复合支付方式。” 同年，国家医保局公布了71个国家试点城市名单、专家库和《国家医疗保险按病种支付（DIP）技术规范和DIP疾病目录（1.0版）》。 2024年7月，国家医保局印发《医疗保险疾病付费（DIP）办理管理规定（试行）》（医保办发[2024]27号），指导和规范疾病付费（DIP）医疗保险办理管理规定（试行）。 DIP)处理和管理工作。 2024年12月，国家医疗保障局办公室印发《DRG/DIP支付示范点名单》，公布12个DIP示范点和2个综合（DRG/DIP）示范点，发挥改革引领作用。

在实践探索方面，2024年12月，全国71个DIP试点城市将全面实现实缴，覆盖参保人数约3.19亿人，占全国参保人数的23.4%。除国家试点外，目前已有11个省区38个城市启动省级DIP改革探索，覆盖面进一步扩大。主要探索如下：一是改革的基本条件逐步具备。试点城市制定实施方案和办理流程，开展宣传培训，建立DIP信息系统或平台。据统计，已有51个试点城市采用了插件系统，20个试点城市采用了插件系统。嵌入式系统。二是技术规范得到有效落实和实践。试点地区落实了数据治理、区域全面预算管理、DIP主目录、DIP辅助目录、疾病评分、结算支付、监管考核评价等技术规范核心内容和探索。例如，71个试点城市在国家目录的基础上制定了地方目录。核心疾病平均入学率为67.29%，综合疾病平均入学率为7.4%。根据所有病例的平均成本、基准疾病的平均成本和固定值计算疾病评分有不同的方法。医疗机构等级系数的确定成为重点和难点。试点城市出现了基本系数、奖金系数、机构级系数、疾病级系数等不同角度的系数确定方法。结算方式中“留余分摊”的理念深入人心，大部分城市都明确了结算的具体算法。三是协商评估机制（特例独立协商）、监督和绩效考核机制、地区预算总额办法等关键机制初步建立。例如，71个城市明确了地区预算管理总额和DIP住院统筹基金应缴总额的计算方法，并设立了调整基金。

经过一年多的试点工作，DIP支付方式改革已取得阶段性成果，改革具有系统性、整体性、协调性、探索性。一是试点城市医疗费用增速放缓，基金支出压力减轻。例如，江苏、安徽、福建、湖北等省份的数据显示，医疗费用和平均住院费用增速大幅下降，降幅高达7.3%。其次，参保人看病自费比例也有所下降，医疗费用负担有所减轻。微信、微信、微信、微信、微信、微信、微信、文山等地的数据显示，患者自付费用整体占比略有下降。三是推动分级诊疗目标实现，基层医疗卫生机构就诊比例提高。江苏、安徽、云南等省份的数据显示，平均增幅超过5%，最高达到8.1%。四是医院积极开展内部精细化管理，着力提升医疗质量。例如，微信结果显示，实施DIP后，住院患者年手术感染率下降0.3%，手术并发症发生率下降0.2%，30天内再入院率下降。从69.6%下降到22.5%。五是医院运行平稳，分数、积分变化合理。比如微信、微信、微信等地提高了医院整体赔付率，医疗服务逐步规范化。没有出现大规模高编码、分解住院等情况。总体来看，全国试点工作正在有序推进，初步达到了预期目标。

为DIP全面实施提供有力保障

近日，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2024〕48号），明确了下一步深化改革的方向，“从协调地区、医疗机构、疾病分组等方面全面覆盖“医保基金”四个方面，推动DIP支付方式改革，实现从部分到全面、从部分到全面、从“由粗放到精细。”提出具体目标和时间表。 2024年至2024年，全面完成DIP支付方式改革任务，推动医疗保险高质量发展。 2024年底前，全国所有协调地区均已开展DIP支付方式改革，试点地区将继续巩固改革成果；到2025年底，DIP支付方式将覆盖所有符合条件的提供住院服务的医疗机构，基本实现病种和医保基金全覆盖。同时提出了四个方面的工作任务，即实现四个全面覆盖、建立健全四个工作机制、加强四个基础建设、推进医疗机构四个方面协同改革。

目前，我国DIP试点工作为实施DIP三年行动计划奠定了坚实基础，DIP实施条件日益完善。如顶层设计部署完成、专业技术规范持续完善、基础数据质量持续提升、专业人才队伍不断壮大、医保改革协同效应显现等。已初步完成《疾病支付（DIP）操作参考》（医疗保险1.0版）和《疾病支付（DIP）操作参考》（医院1.0版），其全面覆盖了DIP医疗保险的具体操作机关和医疗卫生机构在推进过程中具有重要的指导意义。但在全面实施DIP过程中，仍需关注关键技术环节，及时总结和总结经验和问题，攻克DIP实施中的关键理论和技术问题，完善理论和技术体系DIP；关注DIP监测、评估和调整机制实施中的关键指标，如疾病类型、评分、积分、支付标准和医疗行为等；注重医疗保险需求侧和医疗服务供给侧协同改革，尊重医疗服务内在规律。最终，全面建立全国统一、上下联动、内外协调、规范规范、高效高效的新型医保支付机制，实现我国医疗卫生协调高质量发展医疗和医疗保险。