国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保付费的指导意见

医保发〔2024〕45号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于促进医疗保障制度发展的意见》精神关于“互联网+医疗健康”的通知（国办发〔2018〕26号），大力支持“互联网+”创新医疗服务模式，进一步满足人民群众便捷医疗服务需求，提高医保管理水平服务，提高医保基金使用效率，现就积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作提出以下意见。

一、充分认识医保支付对“互联网+”医疗服务的重要性

习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十四次会议上指出，要高度重视新一代信息技术在医药卫生领域的应用，重塑医疗卫生管理和服务模式，优化资源配置，提高服务效率。 做好“互联网+”医疗服务医保缴费工作，是落实以人民为中心理念的突出体现，是深化医药卫生体制改革、深化医药卫生体制改革的重要推动力。保安系统。 有利于牢固树立新发展理念，培育新业态新动能； 有利于推进医疗服务供给侧改革，扩大优质医疗服务供给； 有利于推动医疗机构和医保经办机构管理水平提高，为参保人员提供方便快捷的服务。 医疗和健康保险服务。 各级医保部门要统一思想认识，提高政治立场，充分认识做好“互联网+”医疗服务医保缴费工作的重要性和必要性。

做好“互联网+”医疗服务医保付费工作，必须遵循以下基本原则：一是优化服务便民惠民。 支持发展合规的“互联网+”医疗服务，确保医保支付政策衔接，充分发挥互联网在提高医疗资源利用效率、引导合理就医秩序方面的作用。 二是突出重点，稳步拓展。 优先保障门诊慢病等特殊疾病的复诊、配药需要，显着提高长期服药患者就医、购药便利性。 在规范发展“互联网+”医疗服务和提高医保管理和支付能力的基础上，医保支付范围稳步扩大。 第三，线上线下一致。 实行线上线下医疗服务公平的医保支付政策，保持均衡的诊疗水平，鼓励线上线下医疗机构公平竞争。 要适应“互联网+”医疗服务模式变化，不断完善和完善医疗保险管理。

二、做好“互联网+”医疗服务医保协议管理

（一）明确“互联网+”医疗服务协议管理范围。 在省级以上卫生健康和中医药管理部门相关规定范围内，提供“互联网+”医疗服务的医疗机构可​​以自愿通过实体渠道向当地医保经办机构申请签约“互联网+”。他们所依赖的医疗机构。 医疗服务医疗保险补充协议。 实体医疗机构为非定点医疗机构的，可在申请签订医疗微信积分协议的同时申请“互联网+”医疗服务补充协议。

（二）医疗机构申请“互联网+”医疗服务医保补充协议应符合以下基本条件。 一是具备对接国家统一医保信息业务代码，以及药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施、病种等基础信息数据库的条件。 二是具备与医保信息系统进行数据交换的条件。 结合全国统一医保信息平台建设，可实现医保移动支付，可为患者提供电子账单、电子发票或及时邮寄纸质账单。 三是依靠电子医保凭证进行实名认证，确保参保人的真实身份。 四是可以完整保留参保人就诊过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药全程可追溯。 第五，可以验证患者是否为随访患者并获取必要的医疗信息。 第六，医院信息系统应能够区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服务业务。

（三）按规定进行定点考核和合同签订。 地区医疗保险协调机构应当按照有关规定对提供“互联网+”医疗服务的医疗机构进行评估并签订补充医疗保险协议。 补充协议的期限应当与其所在定点医疗机构一致。 各地区医疗保险协调经办机构应当向社会公布提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构名单、主要服务内容、收费价格等。

三、完善“互联网+”医疗服务医保支付政策

（四）根据当地医疗保险政策和提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构的服务内容确定支付范围。 参保人员在本协调地区“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊、开具处方发生的体检费、药费，可按照协调地区医疗保险规定缴纳。 其中，个人承担的费用可按规定从职工个人医疗保险账户中支付。 提供送药服务的费用不纳入医保支付范围。 各地可从门诊慢病入手，逐步扩大常见病、慢性病“互联网+”医疗服务医保支付范围。

结合门诊费用直接结算试点，参照《国家医疗保障局、财政部关于推进跨省门诊费用直接结算试点的通知》（医保法[ 2024]40号），探索异地医疗结算流程和就诊政策，探索“互联网+”医疗服务异地就医直接结算。

（五）落实“互联网+”医疗服务价格和支付政策。 价格和支付政策按照《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医疗保险支付政策的指导意见》（医保发[2024]47号）有关规定执行。 对医疗机构申请的新的“互联网+”医疗服务价格项目，各地要坚持以结果为导向、体现资源消耗规律、线上线下合理衔接的原则，加快受理审核，科学确定项目名称、服务内容、计价单位、收费方式等，为跨机构合作提供服务、分配收入提供政策依据。 定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗随访服务，按照公立医院普通门诊检查价格收费和付费。 发生的药品费用按照线下医保规定的支付标准和政策支付。

（六）支持“互联网+”医疗随访处方流转。 探索定点医疗机构和定点零售药店外包处方信息互联互通。 有条件的协调地区可依托国家统一医保信息平台，加快应用外包处方流转相关功能模块，便利“互联网+”医疗服务中复诊处方流转。 探索协调区域间外包处方流转相关功能模块互认，实现“信息多、处方多、患者少”。

4.优化“互联网+”医疗服务和医保管理服务

（七）明确医疗保险结算对象。 医保基金在协调区域内提供“互联网+”医疗服务的机构或其指定的第三方机构发生的体检费、药费，由医保基金按规定支付。 医疗保险经办机构直接与定点医疗机构结算。 “互联网+”医疗随访处方转至协调区域指定零售药店时发生的药品费用。 按规定应当由医保基金支付的部分，由统筹地区医保经办机构和定点零售药店结算。

（八）完善全面预算管理办法。 提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构总预算纳入实体定点医疗机构统一管理。 总预算的计算因素应考虑“互联网+”医疗服务产生的医疗费用和药品费用。

（九）提高医疗保险信息管理水平。 加快全国统一医保信息平台建设，完善身份核验、审核条件审核、电子处方认证、处方流转平台等信息模块建设，加快医保电子凭证和医疗保险推广应用。保险信息业务代码。

（十）加强定点医疗机构绩效评价。 地区医疗保险协调经办机构或者其委托的第三方机构应当定期对提供“互联网+”医疗服务的医疗机构及其依托的实体医疗机构进行绩效考核。 建立以医保资金使用、医疗服务质量、患者就医取药满意度为核心的考核指标体系。 考核结果与定点协议签订和医保缴费挂钩。

（十一）完善指定退出机制。 统筹地区医疗保险经办机构要健全提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构退出机制，按照规定暂停或者终止补充协议。 单位定点医疗机构协议暂停或者终止的，提供“互联网+”医疗服务的补充协议同时暂停或者终止； 但提供“互联网+”医疗服务的医疗机构暂停或者终止的，医保经办机构应当根据实体医疗机构定点协议的规定确定是否暂停或者终止相应的定点服务。协议。

五、强化“互联网+”医疗服务监管措施

（十二）强化医保部门费用审核职责。 医保经办机构要综合运用大数据、互联网等技术手段，利用医保智能审核监控系统，对“互联网+”医疗服务费用结算明细、药品、耗材、医疗服务项目、门诊情况等进行实时监管。医疗记录和其他信息。 利用音频、视频等方式核查接受“互联网+”医疗服务的医生的真实性。 全面掌握参保人就医信息及医疗机构复查、随访的相关记录。 对不符合规定的体检费、药品费将予以拒绝，并按协议处理。

（十三）严厉打击“互联网+”医疗服务中的诈骗、保险诈骗行为。 医保部门要充分运用多种手段，加强对定点医疗机构的监督检查，重点查处虚假身份、虚假诊疗、虚假处方、伪造票据、等，严肃查处相关违法违规行为。 参保人员存在诈骗、骗保行为的，按照规定暂停其使用“互联网+”医疗服务进行医保缴费或者医保直接结算的资格。

六、工作要求

（十四）加强组织领导。 各地医保部门要高度重视“互联网+”医疗服务医保缴费工作，加强组织领导，做好部门协调，层层落实责任，确保相关安排落到实处、有效落实。为医疗机构和参保人员提供服务。 今年年底前，各地区医保协调部门要按照本意见要求制定本地区“互联网+”医疗服务医保支付管理办法，完善办理流程和协议模板。

（十五）开展统计监测。 协调地区医保部门要建立“互联网+”医疗服务医保付费统计监测制度，做好相关统计监测工作，报告提供“互联网+”医疗服务的医疗机构数量、类型、服务量和数量。 “互联网+”医疗服务并按规定纳入协议管理。 费用、药品类别和费用等，加强基金支出分析。

（十六）开展政策培训和宣传。 要加强培训和指导，让医务人员掌握“互联网+”医疗服务的医保支付规定，引导医务人员提供规范化医疗服务。 合理引导群众和医疗机构期望，积极回应社会关切，为“互联网+”医疗服务发展营造良好环境。

国家医疗保险管理局

2024 年 10 月 24 日