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市职工生育保险待遇核发经办业务管理规程

2024-01-20

来源：网络整理

业务管理流程

为规范我市职工生育保险待遇发放发放业务管理，统一生育保险待遇审核、发放等业务操作流程，根据《广东省社会保险办理业务管理规定》（粤劳动社会保障局[2006]298号）、《微信城市职工生育保险试行办法》（佛府办[2013]2号）、《微信城市职工生育保险医疗费用结算试行办法》（佛人社）发〔2013〕9号）等文件的规定，结合本市实际情况，制定本业务管理规定。

第一章医疗确认

第一条参保职工自妊娠第16周（含）起（含需要终止妊娠的）。单位管理人员或者个人（以下统称申请人）应当出示受益人的身份证件、结婚证、计划生育服务证明。证明原件及复印件（或我市计划生育部门提供的相关证明）、定点医疗机构出具的妊娠诊断证明原件（须注明预产期）、近期小单英寸彩色免冠照片。该机构负责办理医疗确认程序。填写《微信城市职工生育保险医疗确认申报表》（附件1），申领《微信城市职工生育保险医疗确认单》（以下简称《医疗确认单》）（附件2）），并选择本市定点医疗机构接受产前检查、分娩住院等医疗服务。

对于长期异地工作（超过180天）的参保职工，如计划异地产前检查和异地分娩，应从怀孕第16周（含）开始（包括那些需要终止妊娠的人）。除提供上述材料外，还需提供单位出具的长期外派异地工作证明，并选择异地医疗机构接受产前检查、分娩住院等医疗服务。

参保职工在本市定点医疗机构进行产前检查，因特殊情况需要异地分娩，或者参保职工长期异地工作需要到指定医疗机构就诊的在本市机构分娩的，除提供上述材料外，还须提供个人书面申请，经社保经办机构批准后，选择医疗机构分娩、住院。

第二条参保人所在地社会保障经办机构经理应当对申请人提供的信息进行审核。信息齐全的，应当立即批准确认。受理方将参保职工相关信息准确录入微信社会保险信息系统医疗生育缴费管理系统（以下简称医保系统），提交审核人员审核，并打印基本信息，粘贴照片，并在《就医确认单》第一页加盖生育保险业务印章，确认后交给申请人。信息不齐全的，应立即告知需要补充的信息（附件3）。

第三条参保职工不慎丢失《医疗确认凭证》并申请挂失的，发证机构必须及时补发。

第二章医疗管理

第四条参保职工凭《就诊确认单》到本市定点医疗机构就医。定点医疗机构应当对其《就诊确认单》进行审核，发现身份证件不符或者《就诊确认单》无效的，拒绝备案。账户，领取《就医确认单》并及时通知医院所在地社保经办机构。

第五条参保职工持《就诊确认单》首次到本市定点医疗机构就诊时，定点医疗机构应将其在医疗保险系统内登记就医。经医疗登记后发生的符合生育保险规定的生育医疗费用（经济责任除外）由定点医疗机构承担。由生育保险基金支付的，由微信市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）与指定医疗机构结算；如果是个人缴费，参保职工直接到定点医疗机构结算。

第六条参保职工因急诊、抢救在非选定医疗机构分娩、流产的，必须自入院之日起5个工作日内提供该医疗机构出具的急诊、抢救证明。参保人参保所在地社会保障经办机构。由该机构办理审批手续。就医发生的医疗费用由个人垫付，出院后12个月内向参保地社保经办机构申请零星报销。

第七条参保职工因病需要转院至本市上级定点医疗机构或者技术条件较好的同级定点医疗机构时，由原选定定点医疗机构办理转院手续。在医疗保险体系中的应用。打印《城市转移申请回执表》（附件4），加盖医疗机构医务科印章，交给申请人。申请人持《城市转院申请回执》到转院所在地社保经办机构审批。发生的生育医疗费用由转院和转院分别核算。由生育保险基金支付的，由市社保局在定点医疗机构结算。

第八条参保职工因病需要转往市外医疗机构住院的，申请人应当提供指定医疗机构主治医生填写的《参保职工生育保险微信转院单》转诊机构并经医疗部门批准并盖章。《市外医院登记表》（附件5）一式两份（社保经办机构和参保职工各一份），以及参保职工的病历等相关信息，到参保经办机构所在地社保经办机构所在地办理转院审批手续（急危重症患者可优先转院，申请人须自入院之日起5个工作日内办理转院审批手续）。

第九条参保职工因工作、生活等原因需要中途更换医疗机构的，在原选择医疗机构发生会计费用的，须自费缴纳，并出示《就医确认单》和向医院提供相关费用结算文件。原办理体检确认手续的社保经办机构应当办理变更手续；原选择医疗机构未发生会计费用的，须向原办理医疗确认手续的社保经办机构提出书面申请，并向原办理医疗确认手续的社保经办机构提交《医疗确认单》。变更程序。

第十条参保职工选择指定城市或异地医疗机构进行产前检查、分娩的，其因妊娠合并症、并发症住院的医疗机构必须与选择分娩的医疗机构一致；到异地医疗机构产前检查、分娩，或到异地医疗机构产前检查、到本市医疗机构分娩的，妊娠合并症及并发症住院的医疗机构必须与所选的医疗机构一致。进行产前检查的医疗机构。

第三章生育保险待遇的发放

第一节定点医疗机构落户

第十一条参保职工在本市定点网络医疗机构就诊发生的孕产医疗费用，由医院即时结算。从生育保险基金支付的，市社保局按照《微信市职工生育保险医疗费用结算试行办法》进行月结和年终清算。

第二节零星报销

第十二条申请人到社会保障经办机构申请零星生育医疗费用报销，符合生育保险规定的参保职工发生的费用低于同级定点医疗机构结算标准的，符合生育保险规定的实际费用报销；高于本市同级定点医疗机构结算标准的，按结算标准报销。

选择在外地医疗机构产前检查并在本市医疗机构分娩的参保职工，或因病需转至市外医疗机构住院但未在本市医疗机构分娩的参保职工、因妊娠合并症及合并症住院一次或多次的累计符合生育保险规定的医疗费用，按结算标准申报。结算标准为：根据住院诊断，诊断属于严重高危妊娠疾病范围的，按照严重高危妊娠住院结算标准；否则，按阴道分娩住院结算标准。

第十三条有下列情形之一的孕产医疗费用，必须向参保地社保经办机构申请零星报销：

（一）已办理异地孕产医疗审批手续并长期异地工作的参保职工发生的产前检查和/或选择异地分娩住院等孕产医疗费用医疗机构。

（二）领取《就医确认券》的参保职工，在非选定医疗机构进行急诊、抢救或流产的住院或门诊产妇医疗费用。

（三）参保职工在经社保经办机构批准的城外医疗机构住院的生育医疗费用。

第十四条参保职工生育、流产后12个月内，申请人须提供下列资料向当地社保经办机构申请零星报销：

（一）受益人身份证明原件及复印件。

（二）医疗机构出具并加盖医疗机构财务印章的下列信息：财税部门印制的医疗费用专用收据或发票原件、与金额相符的医疗费用明细清单原件收据（发票）、疾病诊断证明原件、门诊病历或出院小结原件及复印件。

（三）市计划生育部门提供的计划生育服务证明或相关证明原件及复印件。

（4）已领取《就医确认单》的参保职工还须提供《就医确认单》原件。

（五）受益人社保卡或银行（中国银行、建设银行、农业银行、工商银行）活期存折或借记卡原件及复印件。

（六）参保职工在非选定医疗机构接受急救、抢救或流产的，还必须提供社保经办机构认可的急救、抢救证明。

（七）社会保障经办机构要求提供的其他资料。

参保职工因特殊情况未能在12个月内办理报销手续的，须提出书面申请，经社保经办机构批准后上报。

第十五条参保职工的配偶有下列情形之一的，视为失业：

（一）城镇失业人员必须持有加盖失业登记专用章的《就业失业登记证》。

（二）具有民政部门颁发的《伤残证明》，并提供县级以上有关部门出具的完全丧失劳动能力的证明。

（三）其他失业人员需提供村（居）民委员会核发的户籍证明、失业证明。

第十六条参保职工的失业配偶已参加本市居民基本医疗保险的，应当向参保地社会保障经办机构申请居民基本医疗保险生育医疗费用补贴。根据规定。

第十七条参保职工的失业配偶，不符合本办法第十六条条件的，应在生育后12个月内到参保职工参保的社会保障经办机构，按照本市基本医疗费标准领取生育医疗费补贴。居民医疗保险标准。申请领取生育保险待遇，需提供以下信息：

（一）本条第十四条规定的信息。

（2）参保职工身份证原件及复印件

(3) 结婚证原件及复印件

(4)配偶无业证明

第十八条参保职工或者参保职工失业配偶因意外丢失医疗机构医疗费用专用收据、发票的，经批准，可以享受生育保险医疗费用报销。审核报销时需补充以下信息：

（一）医疗机构医疗收费收据或发票丢失原因的书面说明（如被抢劫并报警的，需提供警方收据）。

（二）本次住院或门诊的经医疗机构财务部门盖章的医疗费用收据或发票复印件。

第十九条对符合零星产科医疗费用报销条件、资料齐全的，开具《受理回执》（附件6），并在5个工作日内办理；信息不齐全的，向申请人出具《补充信息通知书》；不符合报销规定的，将出具《不予报销通知书》（附件7）并提交给申请人。

办理零星报销业务的基层经办机构应在每日下班前完成日常结算汇总业务的每日结算对数表打印，并与结算单一起报送各区社会保险基金生育保险业务部区社会保障局（以下简称区社会保障局）。生育保险业务部门在5个工作日内完成日常结算审批和财务划转。

第二十条各区社保局财务部门收到生育保险业务部门报送的数据及相关手续后，2个工作日内完成审核并报送银行支付手续，并要求银行完成审核并办理支付手续。收到付款手续后3个工作日内批准。付款将在 12 天内转入接受治疗者的银行账户。

第三节生育津贴的发放

第二十一条生育津贴申请流程

参保职工生育、流产或者接受计划生育手术后12个月内，参保职工所在单位应当向参保职工所在地社会保障经办机构申请领取生育津贴，并提供以下信息：

（一）受益人身份证明原件及复印件。

（二）《微信城市职工生育津贴申报表》（附件8）。

（三）参保单位银行账户原件及复印件。

（四）参保单位已按规定向参保职工支付全额产假工资的凭证（样本详见附件9）。

（五）计划生育服务证明原件及复印件或市计划生育部门提供的相关证明原件及复印件。

（六）根据以下不同情况，同时提供以下相关信息：

1.自然分娩或难产。

①婴儿出生证明（原件及复印件）

②医疗机构诊断证明（原件及复印件）

2. 孕产妇或婴儿死亡

①死亡证明（原件及复印件）

②医疗机构诊断证明（原件及复印件）

3、医疗机构流产诊断证明（原件及复印件）

4、实施计划生育手术的医疗机构诊断证明原件及复印件（须注明手术名称）

第二十二条用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销、提前解散之前，应当到参保所在地社会保障经办机构办理报告手续。

第二十三条参保职工享受产假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、吊销或者提前解散等客观原因未办理生育补贴领取手续的，申请人需提供第二十一条第（一）、（二）、（五）、（六）项所需资料及社保卡或银行（中国银行、中国建设银行、中国农业银行、工商银行）的原件及复印件（中国银行）受益人现有存折或借记卡，到参保地社保经办机构办理生育津贴。

第二十四条申请人向参保地社会保障经办机构申请领取生育津贴，资料齐全的，社会保障经办机构应当当场受理，并自2017年12月1日起发放给参保单位或者个人。验收后次月；信息不齐全的，应当立即告知需要补充的信息。

第二十五条各区社会保障局生育保险业务部门应当于每月5日前印制上月生育补贴汇总统计表。受理、审核、批准后，打印生育补贴月结单支付表。区社会保障局生育保险业务经部门负责人审核后，由分管生育保险工作的局领导批准并加盖生育保险业务部门印章，报市社会保障局生育保险业务部门。保安局每月15号之前。市社会保障局生育保险业务部门审核后印制生育津贴每月财务支付报告。经生育保险业务部门负责人审核，分管生育保险工作的局领导批准，并加盖生育保险业务部门印章。每月22日前提交财务部。财务部门收到每月财务缴费报告后，于每月25日前完成审批、提交银行缴费手续等，要求银行将缴费费用转入参保单位银行账户/每个月月底之前个人。。

第四节审计管理

第二十六条福利待遇审查应当经三级以上批准。审批过程中如发现不符合报销规定或信息不完整的，将说明原因并转交前台办理退款或补充信息。审批过程中对处理有疑问的，由业务办理部门审核。如发现弄虚作假等严重违规行为，将提交审计部门审核。

第二十七条审核员对需要核实的材料进行现场核实后，将核实结论返回上一步。

第五节治疗复查

第二十八条参保职工对定点医疗机构零星报销或者立即结算有异议，或者参保单位对核定的生育津贴有异议的，可以向社会保障经办机构提出复核申请。验收人员应要求提供以下信息：

（一）复审申请。

（2）相关证明材料：参保职工身份证明、零星报销费用结算单、医疗机构医疗费用结算单、收费收据、费用明细表、疾病诊断证明、出院小结、生育津贴证明等。社保经办机构等相关信息。

第二十九条申请材料齐全的，受理人员应当当场受理，并出具《受理回执》；逾期不受理的，应当出具《受理回执》。申请材料不齐全的，向申请人发出《补充资料通知书》。

第三十条生育保险待遇核发部门受理后，应当在5个工作日内对三级以上生育保险待遇进行重新核定，并将重新核定结果书面通知参保职工或者参保单位（附件10））。

第四章生育保险待遇发放业务账户管理

第三十一条社保经办机构每月末根据不同单位、不同待遇项目、不同缴费方式等，汇总生成各项生育保险待遇应付账款，经财务管理环节审核后，社会保障经办机构负责人批准后归档。

第五章定点医疗机构和“三个目录”管理

第一节定点医疗机构管理

第三十二条区社保局按照属地管理的原则，负责辖区内职工生育保险定点医疗机构的管理，并负责辖区内参保职工在定点医疗机构就医的管理。他们的管辖权。

第三十三条各区社保局及辖区内定点医疗机构按照市人力资源社会保障局颁布的《微信市职工生育保险定点医疗机构医疗服务协议文本》执行市人力资源社会保障局（以下简称市人力资源社会保障局），双方应当签订协议，实行协议管理。医疗服务协议由双方法定代表人签署并加盖区社保局和定点医疗机构印章。各区社保局与定点医疗机构按社保年度签订医疗服务协议，协议有效期一年（第一个生育保险社保年度为2013年4月至2014年6月）。各区社保局应与年检考核合格的定点医疗机构签订下一社保年度医疗服务协议；年检和考核不合格的定点医疗机构，不再延续。各区社保局与定点医疗机构签订的医疗服务协议须同时报市人力资源社会保障局、市社保局备案。

第三十四条各区社会保障局负责辖区内定点医疗机构的日常监督管理，包括不定期检查、年度检查和考核等。

每年7月至8月，各区社保局会同区人力资源社会保障、卫生、物价、食品药品监管等部门，对社会保障协议履行情况和情况进行年度检查和评估。上一年度辖区内定点医疗机构生育保险政策执行情况。年度检查和考核结果将报定点医疗机构。评估报告须送交市人力资源社会保障局、市社会保障局及有关单位。

第二节生育保险“三类”管理

第三十五条市社会保障局按照国家、省、自治区、直辖市统一规定的职工生育保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准（简称“三目录”）建立标准数据库。和城市，表示每个项目的代码。通过医疗保险制度与定点医疗机构相应代码库的比对，进行项目审查。

第三十六条定点医疗机构新增“三目录”标准库范围之外的项目时，医疗机构应当向医院所在地区社保局申报新增项目，同时报送新的纸质物品经卫生部门和物价部门同意。文件（原件）寄至区社保局。区社保局生育保险业务部门在3个工作日内完成审核，出具增加批准证明，并报市社保局。市社保局生育保险业务部门将在3个工作日内完成审核，将新增项目在信息系统中进行编码，并设定报销比例。市社保局审核处理结果须通报区社保局，由区社保局通知辖区内定点医疗机构。此步骤将在3个工作日内完成。

第三十七条定点医疗机构变更或者新增“三目录”标准库范围内的项目时，医疗机构应当向医院所在地区社保局申报，并提交经批准的纸质文件（原件）。由卫生部门和物价部门负责。信息齐全的，区社保局生育保险业务部门应在10个工作日内完成审核。

第三十八条国家、省、市调整“三目录”时，市社会保障局按照规定作出相应调整。市社保局生育保险业务部门、信息化部门作出调整，同时通报区社保局。区社保局通知辖区内定点医疗机构。

第6章基金会计管理和运营分析

第39条基金会计和处理流程包括预算管理，帐户管理，和解方法，收入与支出与和解方法，财务报表，账单管理等，特别是按照“广东省会社会保险会计系统”，广东省社会保障应实施保险基金会计措施的规定。

第40条市政和地区的社会保障局应根据保险参与，付款，年龄结构，医疗流量，医疗服务利用和医疗费用支出，建立分析和风险预测系统等信息进行全面的基金分析和评估工作及时向相关上级报告该部门提交分析报告并进行定期操作分析工作。

第7章内部审计监督

第41条参与员工产妇保险，基金管理，医疗管理，福利发行和其他处理服务的参与范围包括内部监督和对市政和地区社会保障机构的检查范围。

第8章补充规定

第42条应在怀孕16周以内被保险雇员产生的医疗费用，以及由于紧急诊断和治疗怀孕并发症和并发症的非选定医疗机构所产生的医疗费用，应按照相关支付城市雇员基本医疗保险的规定。产妇保险基金和城市雇员基本医疗保险基金都不会支付被保险人从16周或以上的怀孕（包括）到医疗确认程序完成之前的医疗费用。

第43条如果由于怀孕并发症或并发症的怀孕16周之前被保险人被送往医院，并且在怀孕16周后出院，则将在细分市场中计算出的费用。怀孕16周之前发生的医疗费用应根据城市雇员的基本医疗保险的相关规定支付。当您怀孕16周时，您必须在您被保险接受医疗确认程序的地方前往社会保障局。如果将住院医疗机构选为送货医疗机构，则医疗机构将根据产妇保险法规来考虑医疗机构的医疗费用到出院时间的医疗费用。 ; 如果您不选择该医院作为送货医疗机构，则个人将支付怀孕16周的医疗费用。

第44条社会保障局的产妇保险福利发行部应按照市政社会保障企业档案管理法规和要求，处理产妇保险医疗费用和解表，每月陈述统计表，付款表和产妇津贴适用于保险员工。诸如统计表和付款表之类的和解业务档案应及时组织，存档和保存。

指定的医疗机构应及时收集，组织，归档，并根据其高级当局对业务文件管理的规定和要求保留产妇保险业务数据。需要存档的产妇保险业务信息包括：被保险人雇员的产妇医疗费用和产妇医疗费用和解表的原始收据，详细的医疗费用清单和月度陈述；市政社会保障局每月的和解帐户通知，支付了指定医疗机构的产妇医疗费用。单一等待。

第45条的计划生育服务证书或计划生育部的证书批准：

（1）对于那些持有广东省的“计划生育服务证书”的人（纽约市人口和计划生育部门）（有关封面样本，请参见附录11）或“广东省移民人口一子出生注册证书”，批准示例中详细介绍了信息（附件12）；

（2）对于那些持有广东省会计划服务证书的人，该省内或省以外的城市签发的人，请参阅样本（附件13）以获取批准信息；

（3）对于持有其他类型出生证明的省内注册的人，请参阅样本（附件14）以获取批准信息。

第46条：在收到人口和计划生育部门的通知后，被保险雇员或被保险雇员的失业配偶在政策之外怀孕后，各级的社会保障机构都必须向高级社会保障局报告及时的方式。

第47条这些法规将于2013年4月1日生效。每个地区的社会保障局及其司法管辖区内指定的医疗机构需要完成2013年3月底之前第一项产妇保险医疗服务协议的签署。

附件：1。微信市员工产妇保险医疗确认申报表

2.微信员工产妇保险医疗确认凭证

3.补充信息通知

4.纽约市内转让申请的收据

5.微信市员工产妇保险注册表，用于转移到城市以外医院的员工

6.接受收据