近日，有网友反映，疾病诊断相关的团费改革实施后，医院出现拒绝收治病情复杂患者的问题，部分患者以“医疗费用超出标准”为由被迫转院。报销限额。” 国家医保局收到网友留言后回应指出，部分医疗机构管理粗放，损害参保人员权益。 从医院医保管理角度看，消除这些问题需要继续深化和落实医保支付方式改革。

深化医保支付方式改革，医疗机构必须从片面追求医保支付率转向关注医保支付的“含金量”。 由于病种或病种的初始缴费标准是以历史数据为依据的，在融资水平较高的地区，医疗机构在信息系统的有效指导下，可以正确填写医保结算清单，辅以绩效关联，通过“一刀切”的方法。 通过控制医疗习惯和收费行为，可以实现较高的医保缴费率甚至略有结余。 但这种“紧急刹车”也带来了一些弊端，比如为重症患者开脱、减少医疗服务、阻碍新技术应用等。 同时，医保缴费率并不代表医院效率。 如果医疗保险的报销主要是补偿药品和耗材的费用客多天下网，体现技术劳务价值的收入所占比例较小，那么这种收入结构并不利于企业的长期发展。医院。 基于此，不少医疗机构逐渐强调优先使用集中采购的药品和耗材，控制抗生素和辅助药品的不合理使用，重点开发医疗新技术、新项目，增加医疗服务项目收入，以提高“医保报销比例”。 含金量”。

深化医保支付方式改革，医疗机构必须将医保资金规范使用纳入业务管理全流程。 医疗保险以疾病诊断相关分组、疾病类型评分支付为基础，对住院患者进行单一诊疗费用，强调为患者提供科学合理的诊疗。 资金监管针对诊疗项目或药品耗材的使用情况，强调药品耗材的合理使用和合规计费。 按病付费注重“整体”，强调避免过度医疗。 基金监管聚焦“要素”，强调避免过度收费。 两者协同工作，相辅相成。 自2021年5月《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来，混杂收费、虚报多算等行为已从违规升级为违法。 医疗机构在控制医疗费用时，应优先控制违规计费和过度诊疗（包括康复、护理），其次重点降低药品消费比例、优化诊疗流程。 否则，医疗机构可​​能会遭受医保超支和违规的双重处罚，实际报销比例将进一步降低。

深化医保支付方式改革应成为推动医疗机构高质量发展的重要抓手。 医疗机构只有为更多的患者提供更好的医疗服务，才能实现自身的发展。 但在支付方式深化改革的背景下，医疗机构不能再盲目扩大床位。 相反，他们必须根据自身的职能定位，通过合理缩短平均停留时间来提高质量和效率，例如将一些低权重病例转化为日常停留。 间诊或门诊治疗可以在为患者提供方便的同时节省医疗费用。 医疗机构还可以通过集中采购合理使用精选药品耗材，减少违规收费和过度医疗，形成一定的成本空间，从而能够为患者提供必要的创新医疗服务，包括创新药品耗材和创新医疗卫生技术。 。 通过这种内部“腾笼换鸟”，医疗机构有了追求内涵式发展的空间和精力，用服务质量换取患者的信任，不再坚持低水平重复。 毕竟，创新和改进才是医院的发展。 核心竞争力。 而这正是医院高质量发展应有的样子。

随着支付方式改革不断扩大和深化，医疗机构也面临着前所未有的发展机遇和挑战。 支付方式改革实施得如何，实际上是反映医疗机构管理水平的一面“镜子”。 那些能够辩证、科学地实施支付方式改革的医疗机构往往呈现出高质量发展的良好态势，社会声誉和患者满意度不断提高，公立医院绩效评价排名持续提升； 支付方式改革被动应对、机械实施 政策不力的医院可能面临发展动力不足，甚至可能面临资金监管处罚的风险。

文：武汉大学人民医院院长王高华、武汉大学人民医院医保办公室主任马永刚