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国家基本医疗保险制度建立以来，初期主要实行按科付费。 按项目付费简单、直接，适应系统初期建立期的特点。 但由于管理相对粗放，容易出现过度医疗等问题，损害了参保人的利益，也影响了医保基金的绩效。 2009年医改伊始，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确要求完善支付制度。 在国家有关部门的共同努力下918项目网，医保支付方式改革逐步深化。

2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求全面推行以疾病付费为重点的多元复合医疗保险支付方式。 2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保险制度改革的意见》，进一步明确了“建立有效高效的医疗保险支付机制”的改革任务。 按照党中央、国务院要求，2021年11月，在DRG（诊断相关分组）/DIP（按病种付费）支付方式改革试点进展的基础上，国家医疗保险保监局印发《DRG/DIP》《支付方式改革三年行动计划》提出，支付方式改革到2025年底实现全覆盖。

目前，医保支付方式改革取得积极进展。 总结试点经验，推进DRG/DIP支付改革，是撬动医疗保障和医疗服务高质量发展的重要支点。

四大建设夯实改革基础

患者的健康需求是无限的，而医保资金却相对有限。 利用有限的医保资金为患者提供尽可能最好的医疗服务，需要医疗和医保齐心协力、同向而行。 《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的重要内容之一就是“打基础”，明确提出要重点抓好专业能力、信息系统、技术标准和示范点。 紧紧抓住这四项建设任务，不断夯实医保制度改革基础，是支付方式改革行稳致远的重要保障。

专业能力建设不仅要求医保部门不断提升保单管理水平和业务管理能力，也要求医疗机构不断提升精细化管理能力。 随着DRG/DIP改革的推进，一些公立医院无论是医院领导还是医保管理者，都可以不断加深对DRG/DIP改革的认识，主动适应DRG/DIP支付方式改革，加强医院内部管理：一方面，加强医院内部各部门之间的管理协作，另一方面，通过对跨部门疾病的临床路径分析，提高医院医保精细化管理能力，提高医院运营效率。收治疾病结构、加强重点专科建设等。

在信息系统建设方面，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，制定DRG/DIP相关信息系统标准和规范。 各地根据实际情况制定DRG/DIP功能模块的规则和参数，并不断完善。 近年来，医疗机构在推进智慧医院建设和医院信息标准化方面取得了长足进展，为医保支付方式改革的实施奠定了良好的信息基础。

技术标准的建设是一个不断完善、标准化的过程。 制定和完善DRG/DIP支付改革技术标准，不断规范和完善办理流程，是提高改革质量和效率、提高改革规范化、规范化水平的重要要素。 目前，国家层面已经制定并不断完善相应的规范，各省、协调地区的技术标准和规范也在不断完善过程中。

示范点建设是推进DRG/DIP支付方式改革的重要抓手。 各地区试点城市和试点医疗机构积极开展改革探索和创新，对其他尚未改革的地区和医疗机构发挥了积极示范和推动作用。

持续推进呈现四项成果

DRG/DIP改革已完成首轮三年试点，全国101个试点地区全部进入实际兑付阶段。 初步表现出医疗机构内部管理加强、运行机制转变、就医便利性提高、费用负担减轻、满意度提高。 积极影响包括强化医保管理方式、提高资金使用绩效。 DRG/DIP改革正在对医疗医药行业生态产生重大而深远的影响。

参保人的获得感不断增强。 从101个试点地区的情况看，DRG/DIP改革总体产生了减轻群众医疗费用负担、提高便利性、提高满意度的预期效果。 医疗费用负担的减轻主要体现在患者个人医疗费用负担比例逐步控制，试点医疗机构平均费用增幅放缓甚至下降。 医疗便利性的提升主要体现在引导各地构建分级诊疗模式。 通过DRG/DIP改革设立基本（基本）病种并实行同城同病同价的独特机制，抑制了“虹吸效应”和“大小通吃”大医院的这种现象在一定程度上促进了分级诊疗的实施。 。 医疗满意度提升主要体现在两个方面：一是参保人员住院费用和住院天数下降，有效降低了就医经济和社会成本，群众获得感增强。 二是医疗体验提升，基于临床路径的管理得到加强，有利于减少过度诊疗和不合理支出，提高人民群众的医疗满意度。

医保基金运用绩效有所改善。 DRG/DIP改革实施后，部分地区医保资金超支的局面得到扭转，可持续性增强； 资金结算率整体提高，部分地区资金预算不足的状况明显改善； “盈余保留”机制激发医疗机构加强精细化管理的内生动力，引导合理使用适宜的医疗技术和药品耗材，医疗保障的基础性作用更好发挥。 试点地区医疗保险部门不断提高专业能力，丰富管理方式，进一步提升医疗保险管理能力。

医疗机构内部成本控制得到加强。 DRG/DIP改革有利于推动医疗机构调整疾病收治结构、提高CMI（病例组合指数）； 推动医疗机构精细化管理，引导医疗机构控制成本。 在“盈余留存、超支共享”的管理机制下，不少医疗机构通过加强成本控制，实现了医保盈余留存。

支持医疗创新发展。 DRG/DIP改革正在触及医疗服务和医药耗材生产各个环节、流程和环节的利益并影响其行为。 除了对医疗机构的营收和管理产生积极影响外，还有利于积极推动医疗医药领域的创新发展。 DRG/DIP改革通过建立健全权重、系数、费率等动态调整机制，建立健全个体协商和特殊情况排除机制，探索、引导和支持医疗新技术的合理使用。 同时，通过制定中医药优势病种、建立健全倾斜支付等机制，促进中医药传承创新发展。

文：国家医保局药事服务管理司司长 黄华波