近日，我市印发

实施细则明确了职工生育医疗费用支付标准、灵活就业人员生育保险参保范围及支付方式等。

该细则将于2023年1月1日起施行，有效期5年。

产前检查费及部分计划生育医疗费用按限额给付，自然分娩、人工干预分娩、未做其他手术的剖宫产按定额给付，超出部分另行收费；低于按限额给付标准的，按实际发生费用结算。其中，产前检查费按限额给付，最高给付限额为2300元；自然分娩、人工干预分娩、未做其他手术的剖宫产费用按定额给付，给付标准分别为3800元、9000元、1000元。参保人员怀孕期间因保胎治疗、期待治疗而发生的医疗费用，职工生育保险和基本医疗保险不予支付。

员工生育医疗费用支付标准

评论：

[1] 分娩的人工干预包括：产钳分娩、臀位牵引(助产)、真空抽吸、内倒转、手法剥离胎盘、引产等。

[2] 分娩期并发症是指从分娩开始到本次分娩结束期间发生的下列情况：子宫破裂；羊水栓塞；需要紧急止血治疗的前置胎盘、胎盘粘连或植入；产后出血；需要缝合的三度及复杂性会阴裂伤；妊娠高血压疾病中的重度子痫前期及子痫；综合征；胎盘早剥；胆汁淤积；妊娠期脂肪肝；溶血性尿毒症综合征。

[3] 高危流产是指以下情况需要住院实施流产：20 岁前或 50 岁以上有过流产史；半年内有过流产史或 1 年内有过 2 次流产史；1 年内有剖宫产史；产后 1 年内仍在哺乳；生殖器官畸形或盆腔肿瘤；有子宫或宫颈穿孔史；放置宫内节育器妊娠；子宫高度倾斜或宫颈暴露困难；既往妊娠有胎盘粘连、出血量大；脊柱、下肢或盆腔病变不能采取截石位；有出血性疾病史；有多次剖宫产史。

[4] 市、区卫生健康部门负责对计划生育手术并发症进行鉴定，并出具鉴定结论。

参加职工生育保险的灵活就业人员，是指无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。灵活就业人员可以按月、按季、按半年、按年缴纳职工生育保险费。

进入、退出企业职工关爱中心的员工无需缴纳职工生育保险费，其生育及计划生育医疗费用按照职工生育保险有关规定报销，不享受生育福利。

参保人员怀孕后，应到指定的基层医疗机构网上申请办理生育保险妊娠登记，因特殊原因无法网上办理的，可到医保经办机构办理。

天津市职工生育保险条例实施细则

第一条 参加职工生育保险的灵活就业人员，是指无雇工的个体经营者、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

第二条 残疾军人、自主择业的军转民干部和享受月退休待遇的退役军人应当按照规定参加职工生育保险。

第三条 计算用人单位上年度职工月平均工资时，低于本市社会保险缴费基数最低标准的，按照本市社会保险缴费基数最低标准计算；高于本市社会保险缴费基数最高标准的，按照本市社会保险缴费基数最高标准计算。

第四条 灵活就业人员可以按照月缴方式参加职工生育保险，也可以按季、半年或者年度缴纳职工生育保险费。

第五条 灵活就业人员缴纳职工生育保险费后，进入参保缴费年限前可以申请退还，具体退还条件与职工基本医疗保险相同。

第六条 职工生育保险待遇享受条件在参保人暂停缴费后比照职工基本医疗保险执行。暂停缴费后享受待遇的主要情形包括：

（一）用人单位或灵活就业人员连续缴费六个月，在暂停缴费后三个月内恢复正常缴费并补缴的，补缴月份内发生的医疗费用按规定予以报销；暂停缴费时间超过三个月的，补缴月份内发生的医疗费用不予报销。

（二）灵活就业人员在待遇等待期满三个月内恢复正常缴费并补足金额的，待遇等待期连续计算；超过三个月的，从恢复正常缴费月份起重新计算等待期，连续缴费六个月后，发生的医疗费用按规定报销。

（三）灵活就业人员在职工基本医疗保险关系转移接续前后已参加基本医疗保险2年及以上（不含补缴），且在中断缴费3个月内重新参加本市职工基本医疗保险的，从参保、缴费月份起享受待遇；超过3个月的，设置6个月等待期，等待期间发生的医疗费用不予报销。

（四）参保人员与用人单位解除劳动合同或者失业保险待遇到期后，三个月内以灵活就业人员身份参保并缴费的，自参保、缴费月份起发生的医疗费用，医疗保险按规定予以报销。

（五）确定职工基本医疗保险的其他规定。

第七条 生育医疗费用是指产前检查和分娩发生的医疗费用，包括：药品费、检查费、治疗费、手术费、材料费等。计划生育医疗费用包括参保人员安置（取出）宫内节育器、流产、引产、绝育、复通等手术发生的医疗费用。

第八条 生育津贴是指参保女职工在产假期间按照国家规定应当享受的生活费用。难产主要包括女职工产钳分娩、真空吸引分娩、臀位分娩和剖宫产等情况（因社会或个人因素，员工无医学指征而要求实施的剖宫产除外）。

第九条 生育并发症或并发症包括计划生育手术并发症、分娩并发症或内外科合并疾病，参保人怀孕期间因保孕治疗、期待治疗等发生的医疗费用，职工生育保险、基本医疗保险不予支付。

第十条 职工生育保险基金不支付参保人员在国外生育及计划生育的医疗费用。生育津贴按照本市职工生育保险有关规定执行。

在香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的有关费用，参照本条款的规定办理。

第十一条 职工生育保险报销药品、医疗项目和服务设施的标准范围按照《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗项目目录及服务设施标准》执行。

第十二条 职工生育保险缴费标准、方式主要指生育与计划生育医疗费用的项目名称、缴费方式（包括按额支付、按定额支付、按项目支付等）、缴费标准或比例（详见附件）。

第十三条 参保人采用宫腔注射、水袋引产、药物引产等引产方法终止妊娠，在妊娠28周（含）以上时，分别对引产、自然分娩、人工干预分娩、单纯剖宫产等相应付费项目确定相应的付费标准。

第十四条 参保人终止妊娠或者接受计划生育手术，出现合并症或者并发症的，所产生的医疗费用按照分娩时发生分娩并发症或者分娩时内外合并症的有关支付标准执行。

第十五条 进入、离开企业职工关爱中心的职工不缴纳职工生育保险费，其生育及计划生育医疗费用按照职工生育保险的有关规定报销，不享受生育福利。

第十六条 职工基本医疗保险基金、职工生育保险基金按照国家统一的会计制度合并核算。合并征收的职工基本医疗保险费按照规定缴入国库，并及时转入财政专户。

第十七条 职工生育保险基金收入按照职工生育保险实际筹资率核算，合理掌握生育保险基金收支、受益人数、待遇支付情况。同时做好城乡居民基本医疗保险基金收支分析，科学掌握城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用。

第十八条 医疗保险经办机构应当设立“生育福利支出”帐户，记录职工生育保险生育医疗费用和生育津贴费用。

第十九条 职工生育保险与职工基本医疗保险合并后，实行统一的管理和办理程序，充分利用医疗保险信息平台，实行信息系统一体化运行。

第二十条 市医保中心与定点医疗机构签订相关医保服务协议时，应将生育服务要求纳入协议内容。市结算中心要将生育医疗费用纳入智能审核范围，加强对限量、定额缴费参保人员医保单报销范围外个人负担费用（床位费除外）的考核，规范定点医疗机构服务行为。

第二十一条 生育保险妊娠登记具体程序：参保人怀孕后，应当到指定的基层医疗机构网上办理生育保险妊娠登记，登记实际生育子女数。网上无法查询实际生育子女数或者实际生育子女数不准确的，参保人可提供相关材料证明。参保人因特殊原因无法上网的，可以到医疗保险经办机构办理。

第二十二条 产前检查费及部分计划生育医疗费用按限额支付，自然分娩、人工干预分娩、剖宫产等未进行其他手术的，按定额支付。相关支付标准包括全额医疗费用（不含自费药品、医疗项目及服务设施费用）。参保人发生的医疗费用超过支付标准的部分，由定点医疗机构代收；低于按限额支付标准的，按实际发生的费用结算；低于按定额支付标准的，由定点医疗机构保留其余额。

第二十三条 参保人员生育及产后检查按照《天津市实施<中华人民共和国母婴保健法>办法》和《市卫生计生委关于印发天津市产妇及产后保健工作规范的通知》（津卫妇优[2016]104号）有关规定执行。定点医疗机构对参保人员实施剖宫产手术时，应当严格按照规定掌握剖宫产指征，切实减少不必要的剖宫产。

第二十四条 本实施细则自2023年1月1日起施行，有效期5年。《市人力资源社会保障局、市卫生计生委关于印发天津市职工生育保险条例实施细则的通知》（津人社局发〔2017〕1号）同时废止。

附录

职工生育医疗费用支付标准

评论：

[1] 分娩的人工干预包括：产钳分娩、臀位牵引(助产)、真空抽吸、内倒转、手法剥离胎盘、引产等。

[2] 分娩期并发症是指从分娩开始到本次分娩结束期间发生的下列情况：子宫破裂；羊水栓塞；需要紧急止血治疗的前置胎盘、胎盘粘连或植入；产后出血；需要缝合的三度及复杂性会阴裂伤；妊娠高血压疾病中的重度子痫前期及子痫；综合征；胎盘早剥；胆汁淤积；妊娠期脂肪肝；溶血性尿毒症综合征。

[3] 高危流产是指以下情况需要住院实施流产：20 岁前或 50 岁以上有过流产史；半年内有过流产史或 1 年内有过 2 次流产史；1 年内有剖宫产史；产后 1 年内仍在哺乳；生殖器官畸形或盆腔肿瘤；有子宫或宫颈穿孔史；放置宫内节育器妊娠；子宫高度倾斜或宫颈暴露困难；既往妊娠有胎盘粘连、出血量大；脊柱、下肢或盆腔病变不能采取截石位；有出血性疾病史；有多次剖宫产史。

[4] 市、区卫生健康部门负责对计划生育手术并发症进行鉴定，并出具鉴定结论。

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