高质量发展是“十四五”时期乃至今后一个时期公立医院发展的主题。 2022年6月，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室印发《公立医院高质量发展评价指标（试行）》，重点围绕党建引领、能力提升、结构优化、创新高效、文化凝聚。从5个方面评估公立医院资源消耗和专科服务能力，推动公立医院发展方式、管理模式和资源配置方式转变。医疗保险支付方式改革被视为推进这一改革的重要组成部分。 2021年，国务院办公厅印发的《全民医疗保险“十四五”规划》（以下简称《规划》）提出，到2025年底，多元复合的医疗保险缴费方式基于疾病诊断相关分组（DRG）的疾病诊断相关分组（DRG）将在全国范围内推广。普遍实施。如何适应医保支付方式改革，推动公立医院高质量发展，成为公立医院管理者面临的重大问题。

华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称武汉协和医院）践行“控成本、增效率、强支撑”三大路径，分享大型医疗高质量发展路径公立医院改革DRG支付方式，以供其他医院管理者参考。

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高质量发展阶段DRG支付方式改革对公立医院的要求

2021年，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发[2021]18号），明确高质量发展“五个新”目标，强调深化医疗保险支付方式改革，开展全国按疾病诊断相关人群支付试点。 DRG支付方式已成为公立医院高质量发展的重要驱动力。 《方案》将于2022年发布，明确提出DRG付费方式将覆盖所有符合住院治疗条件的医疗机构。总体来看，医保支付方式改革将成为推动公立医院高质量发展、与支付方调节医疗的重要经济杠杆。服务提供者行为。

1.1 高质量发展评价指标及DRG支付方式关键指标对比

2022年8月，国家卫健委印发《公立医院高质量发展评价指标（试行）》，从党建引领、能力提升、结构优化、创新增效五个方面细化为18项指标和文化凝聚力。并制定24项具体定性和定量指标，评价各地区公立医院高质量发展情况。 DRG支付方式改革于2019年启动试点，并逐步全面推广。其付费标准涉及总权重（RW）、费率、DRG组数、病例组合指数（CMI）、高低危DRG组死亡率等项目指标。将其与高质量发展评价指标进行对比不难发现：一是两大指标体系存在重叠。高质量发展评价指标中，时间消耗指标、能力提升二级指标、医疗质量指标、创新效率提升部分的成本消耗指标均来自于DRG支付方式中的重要指标，特别是医疗质量指数中低危组病例死亡率。 、相对权重、CMI均来源于DRG指标。其次，两大指标体系相互关联。虽然高质量发展评价指标中能力提升部分的二级指标如专科能力指数，结构优化部分的二级指标如三、四级手术出院比例以及微创手术的比例，它们与DRG付费方式没有直接关系。指标，但其结果影响 DRG 支付标准。例如，三级、四级手术的比例与CMI值有关。三是两大指标体系支撑基础一致。数据来源主要是病历主页，数据的准确性取决于信息化程度。因此，公立医院要想实现高质量发展，必须适应DRG付费方式改革，并以此为杠杆，撬动医院医疗质量管理、运营效率、服务效率的全面提升。

1.2 细化付费对象和高质量医疗管理要求

全额预付费制下的医保支付方式注重医疗费用控制的“结果管理”，注重以医院为单位的成本控制。目前基于DRG的支付方式将医疗费用分解为各类疾病或各类项目，并利用DRG组数、权重、病例组合指数（CMI）、时间消耗指数、成本消耗指数等医疗“质量”和基于不同“量”维度的综合评价，要求医院管理方式从粗放的整体管理向精细化的科学管理转变，特别注重服务效率（平均住院天数、平均每例费用）、成本控制（药品比例） 、消费比例、抗菌药物使用）、质量安全（不同危险人群死亡率、三四级手术）等。

1.3 详细支付标准对医院高效运营的影响

据统计，对于一些医院来说，医保收入占医院业务收入的比例高达80%至90%。医保基金已成为医院收入的主要来源。在医院全额预付、超支未报销的背景下，很容易出现调换物品、挪用物品等“违规收费”现象。随着DRG付费方式的实施，“同一医院不同病种不同价格，同城不同医院同种疾病同价”要求公立医院，特别是委托医院的服务价格高于公立医院。同级，改革成本核算。方法，特别是在进行疾病成本分析和过程控制时，必须以“数量结果”代替“质量结果”，防止“做得越多，损失越多”的现象。

1.4 海量数据的复杂性对医院提出高效支撑要求

DRG/DIP作为一种精细化的管理工作，涉及到避免大量数据，流程也相对复杂。与原来基于项目付费的直接结算不同，是在病历填报后间接结算。因此，对医院信息化水平、病案管理水平等基础工作要求更高。调查显示，首批DRG试点城市数据质量不达标，历史数据质量较低。因此，为了保证“临床书写准确、病历编制正确、信息传输完整”，医院需要对信息系统进行升级，特别是病历系统、指挥决策分析系统、预分组系统等。和费用系统，以提高数据收集、排序和分析质量。

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DRG/DIP付费背景下大型公立医院高质量发展路径探索

2019年，武汉被列入首批国家DRG付费试点城市。位于武汉的协和医院自2019年开始在不同科室试点DRG，面对规模大（床位超过5000张）、工作量大（住院人数超过30万例、住院手术量超过12.4万例）的挑战，探索了实践性的DRG。 “控制成本、提高效率、强化支持”推动公立医院高质量发展的路径如图1所示。

2.1 控制成本

在DRG付费方式背景下，医保机构不再按照患者实际住院费用付费，而是按照病例录入的诊断相关组的付费标准进行付费，即医保付费=DRG团体付费标准——患者实际付费总额（平均每例费用）。也就是说，医疗机构的成本控制不再只是控制总量，而是控制每天的平均药品成本，准确计算疾病成本。

2.1.1合理控制药品消耗成本

国内大多数医院的成本控制策略是采取设置上限、限制供应的“结果导向”的管理方法。武汉协和医院更注重通过信息化支撑对诊疗过程进行管控。

药品费用方面，通过升级合理用药监管系统、电子处方审核系统等信息化支撑，严格拦截药品禁忌和超剂量用药，强化“事前指导”；进一步优化围手术期预防用药和特级抗菌药物会诊流程，通过合理用药处方评价（药师初步评价、专家组评审），特别是重点科室、重点医疗集团、重点药品的评价工作，加强“在职监管，强化用药缺陷分级管理和不良评分管理，提高抗菌药物使用数据公开细化到医疗组，强化“事后”奖惩。其中其中，对于不合格用药、禁忌用药、无适应症用药等四级用药缺陷，每月按不良表现扣除100%的用药金额，评分超过12分的，暂停开药权。一次。

耗材成本方面，根据国家政策动态更新高值医用耗材目录，将使用的医用耗材纳入术前讨论，并在住院病历和耗材使用登记表上贴条码加强“预警”；建立高值医用耗材信息跨部门大数据共享分析平台，将高值医用耗材数据信息与手术科室、手术名称、手术时间、手术医生、对应的DRG分组、基准值进行匹配，实现“内过程监督”；建立高值医用耗材使用情况公开制度，每季度公布CMI、平均每例耗材成本、增速前五名科室和医疗集团；探索院内评估体系，基于DRG分组季度披露，针对数据异常的医疗群体。随机抽取手术病历并进行审查；建立动态考核监督机制，对不合理使用医用耗材的科室和医疗团体，扣分、暂停或取消班组领导甚至手术许可；同时，耗材使用评价结果也作为目录动态调整的依据，对使用不合理的品种可采取停用、重新招标等措施。

2.1.2 合理控制疾病成本

在医院层面，一是注重分级分类培训。对临床医疗技术主管、医保价格主管等职能部门，邀请国家医保局专家进行培训，重点讲解政策设计思路；针对医院各科室，医保办组织省、市医保局专家进行培训，重点结合科室数据进行分析。二是建设DRG管理系统信息平台，涵盖医保管理相关费用实时监控、医保异常清单、病群分析报告等。将医疗组相关的DRG情况与武汉市医保患者的DRG相关指标进行比较。指标涵盖平均每例盈亏、药品消耗比例、出院人数、平均住院时间等成本控制和医疗质量相关指标，可供科室和医疗集团实时查询和使用及时改进。

部门层面，一是充分发挥专家作用，争取政策利好。组织专家积极参加省市医保局组织的“DRG专家权重论证会”，优化专科DRG细分群体权重。二是制定专业白皮书。科室白皮书对专科病种进行了逐一细分，备份了“主要诊断、主要手术/手术、并发症/合并症”的填写，并提出了填写疾病、主要诊断、主要手术、并发症。三是成立部门DRG自研团队。各医疗队分析损失案例超额的原因，然后自研小组统一反馈给医保办。医保办随后将各医疗队损失原因一一分析，并提交科室主任/副主任意见审核。治疗方案将标准化，最终由自研团队整理成白皮书，进一步规范病历书写，然后提交给各医疗队实施。以血液科为例。经研究整顿，科室由2021年1月至4月医保超额费用内科第一名变更为2022年3月医保余额费用内科第一名。 、每月放电次数和CMI值均呈上升趋势，平均成本逐月下降。

2.2 提高效率

目前，公立医院医疗盈余普遍下降，三级公立医院医疗盈余比例为43.5%。医保缴费与医院收入直接相关。根据DRG中各疾病组对应的权重，重病得分高，轻病得分低。因此，提高疑难重症比例，不仅可以增加医院医保收入的“含金量”，还可以增强医院高质量发展的新动力。

2.2.1鼓励新技术、新业务发展

目前，除北京外，我国大部分地区尚未将新技术、新业务纳入医保管理范围。对于医院来说，积极发展新技术、新业务，不仅是满足医保改革的需要，也是引领医疗进步、推动医院高质量发展的需要。

改进新技术和新的企业管理方法。一是充分发挥专业委员会作用，加强准入管理。医疗技术分类和分类申报后，将由医院专家委员会和院外专家共同审查，经伦理委员会批准后方可实施。二是建立跟踪评价机制，建立技术档案，每六个月进行一次评估，对技术的效果和效益进行跟踪评价。每年评选出100余项新技术、新业务，最高奖励金额达10万元。这也成为孵化科技成果的“摇篮”。 2018年，医院荣获国家科技进步二等奖两项，院内新技术一等奖两项。

鼓励医务人员走出国门，学习新技术、新业务。鼓励专家团体或个人走出国门，学习稀缺、先进、可推广的临床新技术、新业务。例如，超声科团队赴美国布朗大学研究超声引导经皮二尖瓣修复手术。回国后，他们进行了中南地区首例超声引导（二尖瓣修复系统）二尖瓣修复手术。目前，这一政策范围已进一步延伸至国内顶尖学科。

争取价格支撑。职能部门、临床部门共同努力，加强与省市医保、物价部门协商，新增医疗服务项目试运行三年后尽快纳入医保，让更多人享受到医疗服务以更合适的价格享受技术创新带来的好处。好处。

2.2.2 改革薪酬分配制度

薪酬分配制度是引导医务人员合理诊疗、鼓励救治重症患者的经济杠杆，考核目标细化到医疗群体。考虑到医疗组之间的费用差异，经测算，同一科室同一DRG组中不同医疗组的费用差异较大。例如，不同医疗群体的脊柱融合术平均费用相差2.31万元。为此，医院实行主治医师负责制下的医疗集团管理制度，将绩效考核的目标从科室细化到医疗集团。同时，为促进学科发展，保留30%的院系配置权。

评估指标纳入DRG相关指标。一方面，鼓励开展高精度手术和疑难病症的解决，并提供专项绩效奖金。以手术为例，根据风险系数、难度系数、手术时间制定了3600多个手术表现点。例如，心脏移植的手术表现分值是125，而阑尾切除术的手术表现分值只有10。另一方面，医疗质量和DRG支付情况的评估包括病历质量、医疗质量、DRG平均数指导医务人员规范诊疗方法。

2.3 强有力的支持

DRG付费方式下，病历的标准化书写和信息系统支撑是实现精细化管理的重要支撑，也是引领公立医院高质量发展新趋势的要求。

2.3.1 规范病案管理

第一页的编码和填写涉及一、二次诊断和手术（手术）的准确性，直接影响DRG纳入的合理性和权重。例如，急性心肌梗塞与并发症无关（FR15）RW=0.8，但急性心肌梗塞与严重并发症或伴随疾病相关（FR11）RW=1.61。

一是规范诊断和手术目录。以国际疾病分类（ICD-10）为框架，参考各专科相关疾病指南，规范疾病诊断，并将标准化目录嵌入电子病历；统一不同科室手术目录准入标准，兼顾门诊、临床科室、医技科室；合并一个想法，多种表达，明确所要治疗的疾病类型。例如，手外科标准化之前，表达的疾病类型有1957种，但统一标准化后，只剩下725种。

二是注重病案质量全流程管理。开展业务病历质量控制，确保疾病综合排查的及时性。首页病程记录应在患者入院后8小时内完成，手术记录应在术后24小时内完成。若上述事项未及时完成，则无法进行下一步；病历归档期限由出院后7天缩短为3天。超过期限的，处以20元/天的罚款。注重终端病历质量控制，通过事后抽查、院内科室间交叉检查等方式，监督运行病历的完整性和内涵质量。每个月，我们都会从5个新科室中挑选4-6份病历，并“回顾”5个科室的2份病历。对丙级病历、乙级病历、有缺陷病历所在的医疗团队、科室主任、科室质量控制人员给予经济处罚。

2.3.2 信息系统互联互通

信息系统的集成和交互是支付方式改革的基础，也是精细化管理的要求。它不仅包括医院内部各个系统的集成，还包括医院系统与医疗保险系统之间的互动。

网上医疗保险管理系统。包括医保智能审核预警系统，嵌入电子病历，实现违规用药预登记、预提醒；过程监管的DRG管理系统，实现DRG组数量、CMI、组注册。率、入住人数、平均住院天数、医保总收入、总参保权重、平均每例盈亏等相关指标实时监测分析；医保管理系统用于事后管理，各部门可利用医保管理系统提交复议申请、申诉和结果查询。

升级电子病历系统。电子病历是病历质量控制的重要抓手。因此，为适应支付方式改革，医院进一步完善电子病历功能，包括病历质量监控、手术分级管理、临床路径管理和电子会诊管理功能。

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初步结果

3.1医院水平：诊疗更加规范，收支平衡，技术创新，医院能够发展

诊疗更加规范：医院抗菌药物使用强度从2019年的61%下降到2021年的51%，特级抗菌药物日均咨询量从空白增加到2021年的98.5次/天。 2021年，对比2019年和2021年数据，在手术量同比增长9.13%的基础上，医院消耗占比下降4.48%，平均每例耗材成本下降4.12% 。

收支有盈余：与2021年下半年DRG付费医保结算数据相比，2022年上半年各院区损失费用占比及平均每例损失费用均大幅下降，损失费用占全院的比例由10.1%下降。至2.2%，医院每例平均损失费用由2241元下降至434元，每例平均损失费用下降1807元； 2022年7月，非药品非消费医疗收入较2021年同期增长3.61%。

创新科技：近三年来，医院每年启动培育新技术、新业务项目200余项，牵头编制各类指南和共识37项，获得省级科技成果奖54项和部长级。四级手术比例从2019年的27.8%上升到2021年的31.5%。反映诊疗技术难度的CMI，2020年位列湖北省第一。

医院发展：连续三年在全国三级公立医院绩效考核中取得A+成绩。在2021年发布的复旦大学中国医院综合排名和中国医学院科技价值排名中，医院排名均位列全国前10名。

3.2 患者层面：负担减轻，结算更便捷

从门急诊、住院、手术等工作量指标同比增长情况来看，2022年1月至6月门诊人均费用增幅、门诊人均药品费用增幅同比均呈下降趋势其中，2022年1月至6月，人均住院费用增幅下降13.84%，人均住院药物费用增长18.45%。门诊满意度从2019年的92.00%提升至2021年的96.00%，住院患者满意度连续多年保持在98.00%以上。

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概括

按照国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的提供住院服务的医疗机构，基本覆盖实现病种和医保基金全覆盖。对于医院来说，为适应医保支付方式改革，优化结构、创新增效、提升能力的要求日益凸显，医院精细化管理的相关探索研究日益重要。

由于改革基础和面临形势的特殊性，武汉协和医院的改革实践也存在一定的局限性。但其“控成本、增效益、强支持”的管理思路，在适应医保支付方式改革的同时，推动医院从粗放式管理走向精细化管理，从而实现各项业务的高质量发展。任务。事实上，医务人员是医保改革的实践者、高质量发展的实施者。因此，医院采取薪酬制度改革、新技术新业务选型、疾病成本控制等多种手段，从科室层面对控制对象进行控制。细化到医疗集团层面，通过培训指导、绩效激励、惩罚等多种方式，让每位医务人员熟悉其专科疾病的付费标准，规范诊疗行为，创新诊疗技术，提高诊疗水平。提高服务效率，确保每位医务人员熟悉其专业的付费标准。一个人的发展进步带动医院整体高质量发展。这也是其他医院管理者可以借鉴的改革路径。

原标题《DRG付费方式改革下公立医院高质量发展路径探讨》发表于《中国医院管理》杂志

作者 |丁宁 徐东 夏家红 胡玉红 梅 孙 杨 华中科技大学 同济医学院附属协和医院

来源 |后里医疗视觉