党的十八大以来，医保基金监管受到高度重视。国家医疗保险管理局（以下简称国家医保局）在多部门支持下，采取了一系列措施加强监管，取得了明显成效。特别是今年，通过全国飞行检查，检查定点医疗机构500家，共发现违规行为22.1亿元。今年1月至8月，全国各级医保部门共收回医保基金136.6亿元。
资料来源：国家医疗保险管理局
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“驾照扣分”资格管理
国家医保局副局长严庆辉接受采访时表示，虽然监管形势依然严峻，但国家医保局正在积极探索创新监管方式，建立长效机制。医务人员作为医保资金使用的关键环节，手握处方“笔”，其规范行为对于监管至关重要。为此，国家医保局借鉴“驾驶证扣分”办法，对定点医疗机构负责人进行积分管理，并会同有关部门联合发布了《指导意见》，推动制度化、规范化。医保基金监管整体性、协同性。
国家医疗保险管理局副局长 严庆辉（来源：国家医疗保险管理局）
建立定点医疗机构相关人员医保缴费资格管理制度，是贯彻落实党中央、国务院决策部署的必然要求。党中央、国务院历来高度重视医保资金安全，多次强调要创新资金监管方式，将监管对象从医疗机构延伸到医务人员。 《关于推进医疗保障基金监管体制改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》等一系列法律法规和政策明确提出，要转变医疗保障基金使用监督管理的重点。监管从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双重控制。并赋予医保部门对违规者采取暂停医保缴费资格等措施的权力。
传统的监管模式只能惩罚医药机构，而不能“监管人”或“惩罚人”。这种模式不仅让少数违法违规者有恃无恐，而且对于遵守法律法规的人来说也是不公平的。新的资质管理制度旨在解决定点医疗机构违法违规等医保基金监管中的实际问题。通过评分管理违法责任人，提高监管准确性，遏制资金滥用，保护守法人员。
这一制度是在充分总结国内外经验和实际的基础上建立的。从国际上看，美国、德国、法国等许多国家都采取了相关措施和做法，通过医保支付管理来规范医生的诊疗行为。同时，针对当前国内形势，天津、河北、上海、安徽、海南等地省级医保部门近年来在医保支付资质管理方面积极探索和实践，形成了有一定的管理经验。对违规行为进行扣分、对严重违规行为暂停或取消医保服务等措施，有效规范了医疗服务行为，减少了违规行为。建立国家层面的医保支付资格管理制度，是加强医保资金监管的重要一步。
国家医保局基金监管司司长顾荣从明确管理对象、实行动态评分管理、实现全国联网联动、加强医保支付资质管理制度五个关键方面进行了阐述。三是医疗机构，建立诚信档案。
国家医保局基金监管司司长 顾荣（来源：国家医保局）
明确管理对象：明确将定点医疗机构涉及医保资金使用的相关人员纳入管理对象。定点医疗机构与医疗保险经办机构签订服务协议，在定点医疗机构使用医保基金的相关人员有资格享受医疗保险缴费，也纳入医保监管范围。主要包括两大类：第一类是医院相关人员，包括为参保人员提供服务的医疗、护理和技术相关卫生专业人员和技术人员，以及负责医疗费用和医疗保险结算审核的相关人员。第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。
动态评分管理：实行“驾照式评分”。根据违规行为的严重程度，相关人员将被记1分至12分不等的记分。当年评分达到9分的，暂停医保缴费资格1至6个月；当年成绩达到12分的，终止资格；累计分数达到12分的，自终止之日起1年内不再重新注册；如果得分一次性达到12分，则终止资格。 ，自终止之日起3年内不得再次登记。
全国联网联动：一旦定点医疗机构暂停或终止医保支付资格，其他定点医疗机构也将采取相应措施。如果分数在一个地区进行处理，则信息将在全国范围内共享，实现跨机构、跨地区的联动。
加强“三药”协调：医保部门协同卫生部门、药品监管部门通报违规情况，形成监管合力。
建立诚信档案：为相关人员建立医疗保险诚信档案，记录其医疗保险相关行为。这些文件将伴随他们的整个职业生涯。
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重拳出击，零售药店主动撤退？
近年来，对各级医疗机构的严格检查、从严处理和医保定点零售药店的整改已提上日程。 2020年12月30日，国家医疗保险管理局发布《医疗机构医疗保险定点管理暂行办法》（医保局令第2号）和《医疗机构医疗保险定点管理暂行办法》 《零售药店》（医保局令第3号）。
资料来源：国家医疗保险管理局
其中，《零售药店医疗保险定点管理暂行办法》详细规定了药店参加医疗保险的资质、服务标准和监督管理措施，确保医保资金合理使用，保障医疗保险资金安全。被保险人的权益。此举旨在推动零售药品行业规范发展，提高医保服务质量和效率，同时加强医保资金使用监管，防止滥用和浪费。
对纳入医保定点范围的零售药店实行一系列严格管理措施。这包括严格管理药品的“进口、销售、储存”，确保药品流通的透明度和合规性；严格监管处方药销售，防止滥用和误用；严格监控医保资金使用情况，确保资金合理分配和使用。
此外，医保智能监管系统的引入，可以让监管机构对药店经营情况进行实时监控，有效预防和打击超处方、重复处方等违法行为。对于违规药店，将采取追缴违法费用、终止医保协议等严格问责措施，保护医保资金安全和参保人员合法权益。
近期，多地纷纷宣布定点医保机构退出医保。 9月29日，兴安盟医疗保障局宣布，已有100家医疗机构因违规被终止医保协议，另有104家主动退出。新疆医保局还于9月27日终止了160多家定点医疗机构的医保协议。9月份，内蒙古各地区报告出现大量医疗机构终止医保协议，其中通辽市有76家医疗机构终止医保协议。其中，鄂尔多斯市7例、满洲里市52例、乌拉特前旗12例、赤峰市57例。此外，广东省河源市21家零售药店因经营原因未能续签协议，被取消医保定点场所资格。 2024年上半年，大连市已有116家医疗机构、142家药店退出医保。
兴安盟已终止医保协议的医疗机构名单（部分） 来源：兴安盟医疗保障局公众号
兴安盟主动退出医保协议医疗机构名单（部分） 来源：兴安盟医疗保障局公众号
药品退出医保的原因包括取消、协议到期、因违规而取消资格等。也有一些企业在经营过程中主动申请终止医保协议。绝大多数是零售药店，也有一些民营医疗机构面临经营压力。主动申请终止医保协议的医疗机构并不是完全放弃医保市场，而是积极减少对医保的依赖，寻求多元化业务发展。
无论是强行中止医保协议，还是主动申请退出，都体现了一种绝不放松医保基金监管、绝不容忍医保诈骗的态度。只有底线明确，才能实现健康、长远、绿色发展。
参考内容
1、国家医疗保障局政策解读：《医疗机构医疗保险定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保险定点管理暂行办法》（）。
2.国家医疗保障局政策法规零售药店医疗保障定点管理暂行办法（）。
3、兴安盟医疗保障局：注意！兴安盟这些医疗机构已暂停、终止或退出医疗保险服务协议。