金融领域医保支付方式改革 宁夏医保事务管理中心 龚福岭 摘要：本文简单介绍了后付费、预付费、后付费、先付费混合等几种医保付费方式。 。接下来探讨预付费制度在医保缴费工作中的具体实施方法。关键词：医疗保险支付方式改革 医疗保险多种支付方式不可避免地会涉及到医院、患者以及第三方之间的利益博弈。由于三者之间的关系复杂，在不同情况下会产生不同的特征，由于研究假设的差异，推断和确定最优方案极其困难。但基于国外先进经验和一系列实际数据支撑，我国主要提倡DRGs，即预付费诊疗方式。 1、医疗保险缴费种类 医疗保险首次缴费大多采用后付费制，即按照规定，患者缴纳保险费和挂号费后，由保险机构将实际发生的医疗费用进行补偿。医生以列表的形式。但这种支付方式鼓励医院通过更多或更昂贵的医疗服务获取非法收入，具有诱发道德风险需求的效果。不利于降低医疗费用、提高医疗效果。现在很多国家都采用预付费制度，其特点是无论实际费用是多少，或者医疗计划是什么，向医院支付的第三方补偿总是固定的。这种方法可以很好地实现硬约束，因此可以防止医生道德水平的下降，对医疗服务有显着的控制作用。对于自行选医生带来的成本增加，第三方通常会采取更有力的监管措施，努力实现信息公开。

再加上国内学者基于交易成本理论提出的医疗服务与保险挂钩的策略，这种支付方式更具有广阔的前景。一旦在实践中得到认可，必将为医疗支付方式开辟更广阔的道路。还有一种混合支付方式，既包括预付款，也包括预付款。理论上，由于医院要承担部分医疗费用，因此可以使医院主动控制医疗费用，减少医院的选择自由度。但在实践中，第三方很难对医院费用进行监控和控制，这种混合支付效果也不易推广和使用。二、我国医保支付改革的渠道（一）选择DRGs模式可能性的思考。目前国际上公认DRGs支付方式有很大优势，但是否能适应我国医院的发展还有待观察。一个非常值得讨论的问题。当然，我国的社会经济制度有自己独特的特点，在医疗保险组织、医院服务、价格核算等方面与国外有很大不同，因此其他国家的经验不能完全照搬。但DRGs的支付方式是基于不同病情和治疗方案的完整医疗产出，可以很大程度上反映病情、诊断、医疗服务资源和技术。与其他个体疾病相比，人数、床位天数、日均就诊费用等计量单位更加科学合理。

这种情况组合通常被认为是合理的产出计量单位。因此，我们完全可以在此基础上开发出符合我国医院发展需求的DRGs付费方式。我国部分地区早在20世纪90年代就已经引入了这一做法，经过综合论证，最终形成了符合我国国情的病种DRG。它与美国DRGs付费方式的区别在于，它以疾病诊断为重要诱发因素，以疾病诊断为依据。除了根据DRG计算和衡量成本外，还根据病例分类技术方案计算支付标准。它由结合实际出院病例缴费数据的拟合方法组成。这种组合方式在国外原有的基础上，具有分组明确、报销流程细化、费用补偿便捷等几大优点。也适用于三项申请制度（经济补偿、质量保证、内部约束）。具有诚信优势。通过实践可以得出，DRGs是一种适合我国的预付费制度。 (2)选择DRGs模型的必要性。认为医疗保险制度改革一个非常重要的目标就是让人民群众获得低成本、高质量的医疗卫生服务。医保支付制度改革以控制费用为出发点，因为医疗费用上涨是世界各国都会遇到的问题，我国自然也不例外。市场经济的发展暴露出现行医疗制度的弊端日益明显，医疗费用上涨已成为不可回避的问题。

审视近段时间美国医疗费用增长受到遏制的原因，我们会发现疾病诊断分类付费方式在其中起着决定性的作用。鉴于此，我们应该立即采取这一做法，防止我国医疗体系再次出现医疗费用过度上涨的情况。如今，在分析我国医改的过程中，暴露出非常明显的弊端。疾病诊断分级支付方式不仅将成为医保支付的基本模式，也可能为医疗系统的质量管理提供更加合理的经验和方法。 。是一种非常有前景的保险缴费方式，对于降低消耗、保证质量效果明显。 (3)DRGs模型的发展方向。医疗卫生服务的最终目标是让每个人都享有健康。医疗保险也在朝这个方向努力。现在各国都在探索和寻找有效的医疗保险支付服务模式。希望不仅能够提升医院的经营业绩，还能更加适应公众的医疗乃至保健服务需求。 DRGs模式的最大优点是可以提供有效的医疗保健并减少患病的机会。同时，医疗机构还可以利用当地的卫生资源，做出最优的诊疗方案选择，对于控制卫生费用、降低医疗费用有很好的效果。这种发展趋势正是我们国家现在所需要的。根据现有的国家实力，健康保险在医疗保险支付体系中的比重正在逐步提高。 DRGs模式的采用也是健康保险的有力保障。

3、结论当然，我们需要强调的是，如果医疗服务团队中的诚信理念和职业道德没有达到一定的深度，那么无论运营成本有多大，也很难达到令人满意的状态。因为医疗保险工作关系到群众。因此，更需要加强思想道德教育，使制度与道德有效结合，产生更加优良的改革成果。参考文献：[1]宁德斌．基于公益性的医疗服务供给体系创新[J].现代经济讨论。 2011 [2] 辛勤.医疗服务提供者诱发行为预防机制及过程分析[J].南昌大学学报（人文社会科学版）2010[3]姜文平。浅析我院医保欠费原因及对策[J].中医全科医学. 2009[4]李俊山.社会医疗保险支付方式博弈分析[J].系统工程理论与实践。 2008[5]周鲁林。我国医疗费用趋势预测研究[J].中国健康经济。 2008年人力资源277