对于带金销售来说，本轮突击检查将是一次系统性、毁灭性、精准化的打击。

来源 |赛博蓝仪器

撰写者 |伊南

01 飞行检查组空降直奔关键环节

近日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发《关于开展2022年医疗保障基金飞行检查的通知》（以下简称《通知》）通知》），决定在全国范围内组织开展2022年医疗保障基金飞行检查。

检查时间范围自2020年1月1日起，检查对象为全国定点医疗机构和县级医疗保险经办机构，检查可酌情扩大到相关机构和参保人员。

以往接受过国家飞行检查的机构原则上不再成为本次检查的对象。

此次行动中，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药管理局等部门组成多个飞行检查组，联合开展飞行检查。实行班组长负责制，每班人数控制在40人以内。

其中，检查人员约30人，其中组长1人，由参与省份医保局分管资金监管或审计的领导，全面负责飞行检查工作。

副组长约4人。参与省份的医保局将任命一名熟悉基金监管或审计工作的处级干部。财政、卫生、中医药等部门也可以指定一名正处级干部共同担任副组长。班组长协助班组长进行飞行检查。

大约有25名专业人士。各参与省份医保局从当地行政经办机构派出约15名业务骨干。财政、卫生、中医药等部门共派出约10名医疗专家和工作人员，负责现场检查、调查取证、沟通反馈、线索移交等。

督察联络人员3人左右，督察1-2人。由国家医疗保险管理局及有关部门的厅级干部担任。负责监督、指导飞行检查组依法依规开展检查工作，研究决定重大飞行检查事项。联络员1-2名，由国家医保局工作人员组成，负责协调飞行检查工作。

第三方机构约有7人，第三方机构选取医疗、制药、金融、信息等专业人士负责数据筛选和分析。

参赛和考察省份以抽签方式确定，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉匹配。此外，国家医保局还根据工作需要组建工作组，对相关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天内。

飞行检查组将与被检查省份医保局进行综合研究，确定检查城市。还可以根据上报的问题线索和智能监控的可疑点数据进行指定。组长牵头制定预案，预案必须明确检查内容、检查方法、人员分组、实施步骤等。

根据基金支出规模，通过随机抽选或结合相关问题线索，直接选定1至2家定点医疗机构和1家医保经办机构作为检查对象，并在突击检查启动会上公布。现场检查通知宣读并送达被检查机构后，按照实施方案开展现场检查。

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02 大数据检索漏洞，监管风暴席卷全国

值得注意的是，本次突击检查行动加强了数据分析。结合检查重点，提前提取指定范围内的医保结算数据、医院HIS系统数据等，进行初步筛选分析。

国家医保局将飞行检查工作情况通报有关部门，并视情况向社会公布调查结果。根据各省整治情况或工作需要，国家医保局可及时组织力量开展“回头看”。

过去，很多保险诈骗问题都是通过公开报道、媒体曝光或者相关部门的抽查调查而浮现出来的。然而，随着数字化、信息化平台的发展，通过大数据分析发现越来越多的监管漏洞。 。

2021年9月，国务院办公厅印发《国家医疗保障“十四五”规划》，明确提出加快完善资金监管体制机制。

指出全面建立智能监控体系。提高医疗保险智能化监管能力，积极探索疾病诊断分组付费、疾病评分付费、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等新支付方式。 ，纳入智能监控范围，实现智能审核全面覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的指导和审核，实现资金监管从人工审核医嘱向全方位、全流程转变，以及大数据全链路智能监控。

上述监管要求也指出了建立健全监督检查体系的必要性。建立健全日常检查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家评审相结合的多形式检查制度。完善部门联动机制，开展联合检查，形成联合监管合力。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保资金监管，提高监管的专业性、准确性、有效性。

2022年的监管水平和力度注定与以往不同。

5月13日，国家医保局官方微博宣布，各级医保部门共同推动全国统一医保信息平台全面建立，医保信息标准化实现里程碑式突破。历经两年多，全国统一医疗保障信息平台正式上线。

《人民日报》发文称，全国统一医疗保障信息平台已在31个省份和新疆生产建设兵团上线。统一医保信息平台涵盖支付方式、药品及医用耗材招募采购等14个子系统，在支付方式改革、医保智慧监管、药品集中采购、药品价格监控等方面发挥了重要作用。

统一医保信息平台的建成，无疑将在行业内掀起一场监管飓风。

健康服务运营管理专家钟崇明向讯连科技指出：“以前行业内一些比较隐秘的情况，比如医院内部问题、手术问题，不太容易监管。虽然现在还不完全透明，但通过历史，区域比较可以揭示差异和特征，从而发现问题。”

“信息平台最有效的一点就是可以保留数据并不断积累。有些问题可能短期内不会发现，也可能不会采取措施来处理，但一旦采取行动，这些数据就会被记录下来。”此外，统一平台建成后，基于数据的调查和行动将在全国范围内具有高度可复制性。”

03 卖金时地下神庙倒塌

不久前，国家医保局发布《关于2021年医保基金飞行检查的公告》（以下简称《公告》）。 《公告》指出，2021年国家医保局会同国家卫生健康委、国家中医药管理局在全国范围内对29项医保资金使用情况进行飞行检查各省68家定点医疗机构（三级医院29家、二级医院15家、一级医院22家、综合医疗机构2家）。

《公告》显示，经国家医保局飞行检查组飞行检查后，各检查地方医保局认真落实国家飞行检查组要求，迅速组织力量开展核查，验证了国家无人飞行检查通过数据比对和病历审核，逐项进行飞行检查。对检查组反馈的问题一一建立审核台账，依法依规处理违法违规行为，积极落实整改要求。

其中，药品、医用耗材、诊疗物品等进行交换。检查的68家定点医疗机构中，有50家存在此类问题，涉嫌违法金额9646万元，占涉嫌违法金额总额的19%。

检查的68家定点医疗机构中，54家存在超医保用药限额、不具备诊疗服务资质、药品耗材购销库存不符、虚报收费等不合理收费等问题，涉嫌违法金额9794万元。占涉嫌违规总额的19.5%。

从内容上看，本次检查包括血液透析、高值医用耗材（骨科、心脏病）领域的医疗服务行为和医疗费用（包括跨省外地就医的医务人员就地结算）在纳入医疗保障基金支付范围的定点医疗机构就诊。医疗保险经办机构履行服务协议和费用审核结算，以及通过伪造医疗相关信息、编造医疗服务项目等骗取医保基金的行为。

对定点医疗机构进行检查，包括资金使用内部管理、财务管理、病历管理、药品和医用耗材购销存管理，以及住院情况、住院情况、违反诊疗规定情况的分解以及违规收费（包括违规收取新型冠状病毒核酸和抗原检测费用）、交叉交易项目、违规采购线下药品、未购买和使用国家组织集中采购选定的产品等。

针对医保经办机构检查，包括异地就医登记直接结算、门诊慢病待遇认定、人工报销、与医疗机构费用审核结算等，实行基金“两条线”。收支情况和会计核算、参保人员享受医疗保障待遇情况以及与定点医疗机构协议执行情况的核查。

医疗保险走向深度管理。在信息技术的统一下，黄金销售的地下殿堂正在崩溃。

附原文：

2022年医疗保障基金飞行检查工作计划

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度改革的指导意见》要求（国办发[2020]20号），创新完善资金监管方式，巩固打击欺诈行为。鉴于保险诈骗形势高压，严守医保资金安全红线，决定2022年在全国组织开展医保资金飞行检查。

一、工作目标

2、检验对象

全国定点医疗机构、县级医疗保险经办机构可以酌情扩大对相关机构和参保人员的检查范围。以往接受过国家飞行检查的机构原则上不再成为本次检查的对象。

检查时间范围自2020年1月1日起。

3.检查内容

定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务活动和医疗费用（含跨省医疗人员就地结算费用），对医保经办机构提供的服务和服务进行协议履行、费用审核、结算支付等检查，以及通过伪造医疗相关信息、编造医疗服务项目等方式骗取医保基金。

（一）定点医疗机构检查。包括资金使用内部管理、财务管理、病历相关信息管理、药品、医用耗材采购、销售、库存管理，以及住院情况分解、挂床住院、违反诊疗规定、违法违规情况等。收费（包括非法收取新型冠状病毒核酸和抗原检测费用）、交叉交换物品、非法采购线下药品、未购买和使用国家组织集中采购的产品等。

（二）医疗保险经办机构检查。包括异地就医挂号及直接结算、门诊慢病待遇认定、人工报销、与医疗机构费用审核及结算支付、基金“收支两条线”落实及核算、医疗保障等参保人员待遇、定点医疗机构协议执行情况核查。

4、人员构成

国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局等部门组成多个飞行检查组，联合开展飞行检查。实行班组长负责制，每班人数控制在40人以内。

（一）检查人员（约30人）。

1、组长（1人）。飞行检查工作由各参与省份医保局分管基金监督或审计的领导负责。

2、副组长（约4人）。参与省份医保局指定一名熟悉基金监管或审计工作的处级干部。财政、卫生、中医药等部门也可以指定一名正处级干部共同担任副组长，协助组长开展飞行工作。检查工作。

3、专业人员（约25人）。各参会省份医保局从当地行政办事机构选派了约15名业务骨干，共选派了来自财政、卫生、中医等部门的约10名医疗专家和工作人员负责现场工作。检查、调查取证、沟通反馈、线索交接等

（二）督察联络人员（约3人）。

1、检验员（1-2人）。由国家医疗保险管理局及有关部门的厅级干部担任。负责监督、指导飞行检查组依法依规开展检查工作，研究决定重大飞行检查事项。

2、联络员（1-2人）。国家医保局有关人员负责协调飞行检查。

（三）第三方机构人员（7人左右）。

第三方机构选择医疗、医药、金融、信息等专业人士负责数据筛选和分析。

五、组织实施

参赛和考察省份以抽签方式确定，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉匹配。此外，国家医保局还根据工作需要组建工作组，对相关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天内。根据情况邀请新闻媒体参与宣传报道。

（一）工作准备。

1.确定考察城市。飞行检查组将与被检查省份医保局进行综合研究，确定检查城市。还可以根据上报的问题线索和智能监控的可疑点数据进行指定。

2. 制定实施计划。组长牵头制定预案，预案必须明确检查内容、检查方法、人员分组、实施步骤等。

3、加强数据分析。结合检查重点，提前提取指定范围内的医保结算数据、医院HIS系统数据等，进行初步筛选分析。

4、开展动员训练。现场检查前，组织全体检查人员学习熟悉当地医保政策，并就执法程序、检查重点、职责分工、工作纪律等进行培训，确保检查规范、标准化、精细化。

（二）现场检查。

1.明确要检查的内容。根据基金支出规模，通过随机抽选或结合相关问题线索，直接选定1至2家定点医疗机构和1家医保经办机构作为检查对象，并在突击检查启动会上公布。

2、进行现场检查。现场检查通知宣读并送达被检查机构后，按照实施方案开展现场检查。

3.落实反馈交接。在充分听取和评估被检查机构和被检查地区医保局意见的基础上，形成客观、公正的书面反馈。同时，完成数据采集和清理工作，并将检查数据转送被检查省医保局进行后续核查和处理。

（三）整改落实情况。

被检查省份医保局收到书面反馈并移交材料后30个工作日内，将整改情况书面报告国家医保局，并做好后续处理、曝光等工作。工作。国家医保局将飞行检查工作情况通报有关部门，并视情况向社会公布调查结果。根据各省整治情况或工作需要，国家医保局可及时组织力量开展“回头看”。

六、工作要求

（一）认真履行职责，落实主体责任。各级医保、财政、卫生、中医药等部门要自觉增强政治意识，强化使命，切实履行监管职责，严格按照要求完成检查任务。被检查省份有关部门要高度重视，做好检查准备。同时，要压实整改责任，明确精准细化整改措施，着力加强源头治理，利用飞行检查加快地方监管体制机制建设，全面完善医保基金。管理水平。

（二）协同高效，依法依规开展检查。各相关部门要加强协作配合，充分发挥多部门联合执法优势，形成监管合力，发现问题，推动飞行检查取得实效。同时，要严格规范执法行为。对检查中发现的问题，必须严肃查处、理清情况，确保问题事实清楚、证据确凿。

（三）严明纪律，做好疫情防控。参加检查人员要认真贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，严格遵守执法、安全、保密、诚信等各项规定。不得影响被检查机构的正常工作秩序，严禁利用工作便利刁难被检查人员，不得收受被检查人员的财物、宴请等。被检查的人。飞行检查工作将根据疫情防控需要，及时组织开展，各相关部门统一部署安排。检查人员要严格落实疫情防控职责，遵守当地防控要求。如果出现不适症状，应及时就医，切不可隐瞒病情。