尊敬的投保人：

为加大医疗保险政策向广大群众的普及力度，进一步宣传医疗保险政策，市医保局根据信访、来电、来访情况，为大家编制了《医疗保险政策问答手册》来自被保险人。参考。 《手册》并不力求涵盖广泛而全面的范围。而是本着有问必答、群众喜闻乐见的原则，精选了群众最关心的31个典型问题。分为保险缴费、福利报销、异地就医等八类。分类回答，供广大群众参考。

1、哪些人可以参加职工基本医疗保险？

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位与职工按照国家规定共同缴纳基本​​医疗保险。

无职工的个体工商户、在用人单位未参加职工基本医疗保险的兼职职工以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，个人必须缴纳基本医疗保险保险费按照国家规定执行。

2、职工基本医疗保险缴费比例是多少？

单位在职职工参加职工医疗保险的，由单位和职工共同缴纳医疗保险费。单位缴费比例为9%，个人缴费比例为2%；退休人员不缴纳工资。

个人灵活就业基本医疗保险以新疆维吾尔自治区上一年社会平均工资为缴费基数，按6%的比例缴纳。

3、职工基本医疗保险需要缴纳多少年？

参加基本医疗保险的，男性缴费年限达到25周年，女性缴费年限达到20周年，并达到国家法定退休年龄的，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

4、什么是职工大额医疗补贴保险？

大额医疗补助保险是与基本医疗保险挂钩而设立的一种保险，用于解决参保人员因病住院期间发生的、超过基本医疗保险最高支付限额6万元以上30万元以下的医疗费用。补充医疗保险制度。

五、职工大额医疗补贴保险范围及报销比例

参保人员年内发生的规定范围内（6万-30万元）医疗费用按85%按大额医疗补贴支付，贫困人口报销比例在此基础上提高5%。

6、职工基本医疗保险个人账户比例是多少？

（根据现行医保政策调整）

我的离职后医疗保险个人账户可以随我的医疗保险关系转移。

7、职工基本医疗保险统筹基金缴费比例是多少？

职工医疗保险基本医疗部分纳入总体费用，缴费比例如下：

职工基本医疗统筹基金最高支付限额为6万元，统筹费用支付比例如下：

八、公务员医疗补助范围和报销比例是多少？

个人按比例缴纳的低于基本医疗统筹基金最高支付限额的医疗费用，厅级公务员按年工资收入3%以上、现职处级的5%缴纳及处级以下职工，退休人员年工资收入的2%。公务员医疗补贴全额补贴。基本医疗统一基金最高支付限额以上，公务员补贴支付比例为85%，贫困人口支付比例为90%。

九、灵活就业人员如何享受基本医疗保险待遇？

灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险的，有6个月的待遇等待期。等待期满后，可正常享受职工基本医疗保险待遇。等待期间不会享受任何福利。

十、灵活就业人员参保期间缴费中断如何享受医疗保险待遇？

灵活就业人员参加职工基本医疗保险，逾期未按规定缴纳1个月以上的，暂停享受职工基本医疗保险待遇；逾期6个月内按规定补缴的，可恢复职工基本医疗保险待遇。当期发生的医疗费用可按规定支付；逾期超过6个月未按规定缴纳的，视为中断。中断后要求继续参加职工基本医疗保险的，将设置6个月的待遇等待期。等待期满后，即可正常享受职工基本医疗保险待遇。

11、医保报销“三个目录”是什么？个人预付款比例如何确定？

基本医疗保险“三个目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。参保人员使用药品、诊疗项目、使用医疗服务设施发生的费用，属于“三类目录”的，可以按规定报销；不属于“三类目录”的，医保不予报销。

职工医疗保险B类项目个人预缴比例：B类药品、B类诊疗项目（非物资）10%，国产物资20%，进口或合资物资35%。

12、参保后如何享受医疗保险待遇及如何结算？

本地居民就医：参保人到定点医院就诊时，须出示社保卡（电子社保卡、电子医保凭证）直接到定点医院结算。

异地就医：按照规定办理异地就医登记和转院手续的，凭社保卡在定点医院就医全部直接结算。对于兵团外挂号的，住院可直接结算，门诊结算正在逐步开放。

需要到户口所在地以外地区就医的，需办理转院手续。取得转移证明后，应与参保地社保经办机构联系。系统注册后，住院可直接结算。

医疗费用结算实行“单向”结算。应由个人缴费的部分由参保人缴费，应由医保基金缴费的部分由定点医疗机构垫付，然后由医保经办机构定期与医疗机构结算。

13、职工基本医疗保险门诊慢性病保障范围有哪些，缴费比例是多少？

职工基本医疗保险门诊慢性病共有25个类别，整体基金缴费比例为85%。患有两种或两种以上慢性病的，当年总体基金最高缴费限额为单种疾病最高缴费限额之和。 （退休后居住在疆外的，暂不享受慢病门诊治疗）

14、职工基本医疗保险门诊慢性病治疗流程

申请人每季度申请一次，一次只能申请一种疾病。

申请人提交二级及以上医院诊断明确的住院治疗病历及相关检查材料（其中：申请精神类疾病需提供近三年在本院住院病历或门诊精神科治疗及用药记录）近三年内申请患有糖尿病、高血压等（血压、帕金森综合症疾病类型需提供一年以上的住院病历或治疗记录）、社保卡复印件，填写一式两份凭《阿拉尔市一科职工（驻院）门诊慢病鉴定申请表》提交至就近的医院医疗小区或一科阿拉尔医院医疗小区，专家组组织体检和评价。

医院将审核通过的信息报送石狮市医保经办机构。经石狮市医保代办处、石狮市医保局审核、公示、录入系统后，申请人凭社保卡即可在石狮市定点医疗机构享受门诊慢性病治疗。不再单独申办慢性病卡。

15、职工基本医疗保险承保的大病种类及缴费比例是多少？

职工医保门诊重病类别共5类： 1、恶性肿瘤门诊放疗、化疗； 2、白血病门诊治疗； 3.器官移植后的门诊抗排斥治疗； 4.慢性肾功能衰竭的门诊维持。性血液透析或腹膜透析治疗； 5.湿性年龄相关性黄斑变性。

职工医疗保险门诊大病统筹基金缴费比例为95%。大额报销录入后，大额医疗补贴按85%发放。年内最高缴费限额结合住院情况计算。

16、职工基本医疗保险门诊大病办理流程

申请人可以在工作日内随时提出申请，每周进行一次评审。

申请人提交一年内在二级以上医院明确诊断的住院治疗病历及相关检查材料（器官移植后门诊抗排斥治疗需提交第三级医院器官移植手术住院病历）甲级医院）、社保卡复印件，并填写《阿拉尔市一师职工（居民）门诊重大疾病鉴定申请表》一式两份，提交至就近的一师或第一医院阿拉尔医院分部。医院将组织专家组进行鉴定（外地居住的人员可在居住地医院填写鉴定表）。

申请人向石狮市医保经办机构提交医院已通过资质认定的信息。经石狮市医疗保险经办机构、市医疗保险局审核同意后，纳入系统。申请人将收到电话通知。申请人持社保卡到石狮市定点医疗机构就诊。严重疾病享受门诊治疗。

17.什么是员工重大疾病保险？

职工重大疾病保险是指参保人员患有严重疾病而发生的高额医疗费用。职工基本医疗保险按规定缴纳后，个人自付费用的合规医疗费用中超过大病保险起征点的部分将受到大病保险保障。

十八、职工重大疾病保险报销标准

职工大病保险从职工基本医疗保险基金中筹集，参保个人不缴纳保费。

职工医疗保险年度内个人自付费用超过元，贫困人员达到元的，可享受大病保险报销。最低标准以上医疗费用按照累积比例报销。 0-5万元（含5万元）缴费比例为55%，5万元-10万元（含10万元）缴费比例为65%，10万元-20万元（含20万元）缴费比例为75% ，以及支付比例20万元-30万元（含10万元）为75%。 （含30万元）缴费比例为85%，30万元以上缴费比例为95%。在此基础上，贫困人口将增加5%。

19.职工基本医疗保险转介规定

参保患者分级诊疗，转院治疗的患者按标准结算。

（一）本协调区内的转移：

1、一师医院医疗小区：一师医院1-六团医院。除肺结核、精神病患者外，一科医社分院应转至一科医院。

2、第一师阿拉尔医院医疗小区：7-16团医院、阿拉尔医院。除紧急抢救等特殊疾病经医社总医院同意外，从阿拉尔医院医社分院转院的应转至阿拉尔医院。

如果无法从医社总医院获得有效的诊疗，经医社总医院同意，可以直接将患者转至协调地区的其他医院。

（二）一师医院、阿拉尔医院转院规定：

对于无法在一院医院得到有效诊治的，可以转院至疆内或疆外其他医院。如果在阿拉尔医院无法得到有效诊治，原则上应转至一院医院。如有必要，可将患者转运至阿克苏地区及新疆其他医院。

20.关于在非医保定点医疗机构就医

（一）除紧急抢救和住院治疗外，医保统筹基金不支付参保人员在统筹地区非医保定点医疗机构发生的医疗费用。

（二）除紧急抢救和住院治疗外，参保人员异地到非医​​保定点医疗机构就医发生的属于统筹部分的医疗费用，医保统筹基金不予支付。 （外地医疗费用包括兵团内跨规划区的医疗费用）。就医和跨省就医。跨省医疗救治包括自治区、兵团之间跨区域医疗救治。跨省就医医保定点医疗机构是指纳入国家远程医疗平台的医保定点医疗机构，下同）。

二十一、关于网上直接结算问题

（一）除因结算系统故障、社保卡故障等主观原因无法网上直接结算的特殊情况外，参保人员在本协调区就医发生的医疗费用可直接结算在线但不是直接在线。若发生结算，医保统筹基金不予支付。

（二）除参保个人结算系统故障、社保卡故障等主观原因导致无法直接网上结算的特殊情况外，参保人已办理异地就医挂号手续或按规定办理转诊手续，并在指定医疗机构就诊。异地就医发生的医疗费用可以网上直接结算但不能网上直接结算的，医保统筹基金不予支付。

22.关于未按规定办理异地就医手续问题

参保人未按要求办理异地就医挂号手续或者转院手续的，医保统筹基金不支付异地就医发生的医疗费用，但紧急抢救、住院治疗除外。

二十三、关于异地就医挂号期间医疗费用报销问题

参保人员异地就医登记的最短期限和变更期限为6个月。变更登记的审批开始日期与上次登记审批开始日期的间隔不足6个月的，不得再进行变更。参保人已办理异地就医挂号手续或转院手续的，除紧急抢救、住院治疗外，回统筹地时医保基金不支付挂号期间发生的医疗费用。就医区域或非登记场所。

24、哪些人可以异地就医挂号？

退休后长期居住在异地的人员、异地长期工作人员、异地就学的学生以及其他符合异地登记条件的人员，可以向社保经办机构申请办理异地登记手续。到参保地办理异地就医登记。您可以亲自或委托他人到医保经办机构窗口、电话、传真申请，医保经办机构将核实申请人的详细信息并立即办理备案。

境外户籍人员慢性病待遇同时暂停。备案回疆后，即可恢复享受慢性病福利。

25、甲级阿拉尔市内有哪些定点医院？

（根据医保工作情况进行调整）

26、什么是生育保险？缴纳生育保险后多久可以享受生育保险待遇？

生育保险由职工用人单位按照职工社保缴费基数的1%缴纳，个人不缴纳。

用人单位为职工连续依法缴纳生育保险费满12个月的，享受生育保险待遇；用人单位缴费不满12个月的，缴费12个月后即可享受生育保险待遇。

27、产妇医疗费用是如何规定的？

本市女职工生育保险涵盖住院分娩的医疗费用，正常分娩最高限额2000元，剖宫产最高限额4000元。多胞胎的，每增加一个婴儿，费用增加400元。

参保男性职工的失业配偶依法享受生育医疗费用。其符合计划生育规定发生的生育医疗费用，由生育保险基金按照区、市规定的女职工生育保险待遇50%的标准支付。

女职工计划生育手术费用按照有关规定缴纳。

28. 生育津贴如何规定？

符合生育规定的女职工享受158天生育津贴，其中困难生育加收15天生育津贴；生育多胞胎的，每增加一个孩子，增加15天的生育津贴。

女职工怀孕4个月前流产的，享受15天产假津贴；如果怀孕四个月后流产，将享受42天的产假津贴。生育津贴按照本单位上年度职工在本单位缴纳的月平均工资计算发放。

参加生育保险范围内的男性职工及其配偶（指非就业家庭成员）符合规定的生育条件。可享受一次性生育补贴，标准为600元。

29.生育保险报销流程

已缴纳12个月生育保险的女职工，可凭出生证明、结婚证、社保卡或身份证复印件到医保经办机构办理生育登记，生育时可直接结算生育医疗费用。出院了。

男职工失业配偶、计划生育手术费用、未在医院直接结算的生育费用、生育津贴等相关材料提交单位后，由单位到医保经办机构报销。

30. 产后可以异地挂号就医吗？

单位有长期驻外人员或夫妻在协调地区无直系亲属，需要选择异地分娩的，可申请异地就医分娩备案。

未办理出生迁户登记而在协调区外生育的，不报销生育医疗费，仅报销生育津贴。

31、我自己缴纳的灵活就业医疗保险生育可以报销吗？

灵活用工人员连续缴费满2年后，按女职工生育情况报销规定的住院分娩医疗费用。您还可以在生产前完成生育登记，在线报销生育医疗费用。

32、温馨提示：国家、兵团、师、市医疗保险相关政策如有变动，以最新政策为准。如果您想了解更多关于职工基本医疗保险政策的信息，请拨打业务咨询热线。

师市医疗保障局0997-

社会保障局医疗生育司0997-,,

益团社保办0997-

第二集团社保办0997-

第三组社保办公室0997-

第四组社保办0997-

五团社保办0997-

六组社保办0997-

七组社保办0997-

八组社保办0997-

九团社保办0997-

第十组社保办0997-

第十一集团社保办0997-

十二团社保办0997-

十三团社保办0997-

十四团社保办公室0997-

十五团社保办公室0997-

十六团社保办0997-

工业园区社保办0997-

托卡伊乡社会保障办公室0997-

临源社保办0997-

阿克苏市社会保障办公室0997-。