中新网11月12日电 据中国银保监会网站消息，近日，中国银保监会发布新修订的《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)。 《办法》提到，在保护消费者权益方面，对保险公司将健康险产品与其他产品结合销售提出禁止性规定，不得诱导重复购买同一产品的成本补偿型医疗保险产品。或类似的保护功能。

中新网记者 贾天勇 摄 src="" ="3月14日，中国银监会正门。 《国务院机构改革方案》13日提请十三届全国人大一次会议审议。方案提出设立中国银行保险监督管理委员会，不再保留中国银行业监督管理委员会和中国保险监督管理委员会。中新社记者 贾天勇 摄"/>

资料图：中国银监会。中新社记者 贾天勇 摄

《办法》突出健康保险的保障属性，适应健康保险经营和监管的新形势新要求，努力满足人民群众日益增长的健康保障需求。从健康保险定义和分类、产品监管、销售运营等方面进行全面修订，规范健康保险产品设计、销售运营和理赔，鼓励健康保险充分承担社会责任。

在概念定位上，《办法》将健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，完善健康保险的定义和业务分类，将医疗意外保险纳入健康保险。

在产品规范和经营销售方面，《办法》明确了经营健康保险必须具备的条件，促进经营专业化水平的提高；坚持健康险的保障属性，明确各类健康险产品的产品特点和要求；鼓励保险公司将信息技术、大数据等应用于健康保险产品开发、风险管理、理赔等方面，提高管理水平。

在保护消费者权益方面，《办法》禁止保险公司将健康保险产品与其他产品结合销售或者诱导重复购买具有相同或者相似保障功能的成本补偿型医疗保险产品；明确保险公司不得要求投保人提供或者非法收集、获取被保险人除家族病史外的基因信息或者基因检测数据；吸收采纳近年来相关医改政策，如对贫困人口给予优惠支持等。

《办法》首次将健康管理纳入专章，明确了健康管理的主要内容、健康管理与健康保险的关系、费用明细等。

《办法》自2019年12月1日起施行。

全文如下：

健康保险管理办法

第一章 一般规定

第一条 为了促进健康保险发展，规范健康保险业务经营，保护健康保险活动当事人的合法权益，提高人民健康保障水平，根据《保险法》，根据《中华人民共和国法》（以下简称保险法）等法律、行政法规和本办法制定。

第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司向被保险人因健康原因或者医疗行为支付保险费的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险等。以及医疗意外保险等。

本办法所称医疗保险，是指按照保险合同为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。

本办法所称疾病保险，是指为被保险人发生保险合同约定的疾病提供保障的保险。

本办法所称失能收入损失保险，是指因保险约定的疾病、意外伤害导致丧失劳动能力，为被保险人在一定期限内收入减少或者中断提供保障的保险。合同作为支付保险金的条件。

本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定，为被保险人因日常生活能力受损而导致的护理需要提供保障的保险。

本办法所称医疗事故保险，是指按照保险合同约定，对不能归咎于医疗机构和医务人员的医疗损害提供保障的保险。

第三条 健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。要坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健的原则，不断丰富健康保险产品，完善健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理降低健康保险价格和运营成本和市场竞争，提高保护水平。

第四条 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险是指保险期限在一年以上或者保险期限不超过一年但附有保证续保条款的健康保险。

长期护理保险的保险期限不得少于5年。

短期健康保险是指保险期限在一年及以下且无保证续保条款的健康保险。

保证续保条款是指投保人在上一保险期限届满前申请续保的，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保保单的合同约定。

第五条 医疗保险按照保险给付性质分为费用补偿型医疗保险和固定给付型医疗保险。

费用补偿型医疗保险是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用，按照约定标准确定保险费数额的医疗保险。

固定给付医疗保险是指按照约定金额支付保险费的医疗保险。

费用补偿医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用和康复费用的数额。

第六条 中国银行保险监督管理委员会（以下简称中国银行保险监督管理委员会）依照法律、行政法规和国务院授权，对保险公司的健康保险业务实施监督管理。

第七条 保险公司开展与健康保险相关的政策性保险业务，参照本办法执行，国家政策另有规定的除外。

保险公司提供不承担保险风险的委托管理服务的，不适用本办法。

第二章 经营管理

第八条 依法设立的健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司经中国银行保险监督管理委员会批准，可以经营健康保险业务。

前款规定以外的保险公司经中国银行保险监督管理委员会批准可以经营短期健康保险业务。

第九条 除健康保险公司外，经营健康保险业务的保险公司应当设立专门的健康保险事业部。健康保险营业部门应当继续具备下列条件：

（一）建立健康保险业务单独核算制度；

（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；

（三）建立健康保险承保制度和理赔制度；

（四）建立健康保险数据管理和信息公开制度；

（五）建立功能齐全、相对独立的健康保险信息管理系统；

（六）配备具有医学教育背景、具有健康保险专业知识的精算人员、承保人员、核赔人员和管理人员；

（七）中国银行保险监督管理委员会规定的其他条件。

第十条 保险公司应当对从事健康保险承保、理赔、销售工作的从业人员进行健康保险业务培训。

第十一条 保险公司应当加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。

第三章 产品管理

第十二条 保险公司制定健康保险的保险条款和费率，应当按照中国银行保险监督管理委员会的有关规定报审批或者备案。

享受税收优惠政策的健康保险产品应在产品设计、赔付比例等方面符合相关政策和监管要求。

第十三条 保险公司提出的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，总精算师应当按照一般精算原则确定主要责任，并根据主要责任确定产品类型。

第十四条 医疗意外保险和长期疾病保险产品可以包含死亡保险责任。长期疾病保险的死亡给付金额不得高于最高疾病给付金额。其他健康保险产品不包含死亡保险责任，因病死亡保险责任除外。

医疗保险、疾病保险和医疗事故保险产品不包含生存保险责任。

第十五条 长期健康保险产品应当设定合同犹豫期，投保人在犹豫期内的权利应当在保险条款中列明。长期健康保险产品的犹豫期不得少于15天。

第十六条 保险公司应当严格按照批准或者登记的产品费率销售短期人身健康保险产品。

第十七条 除家族遗传史外，保险公司不得根据被保险人的其他遗传信息或者基因检测数据进行差别定价。

第十八条 短期团体健康保险产品可以调整产品参数。

产品参数是指根据投保群体的具体情况合理调整的保险产品条款中的保险金额、最低给付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等事项。

第十九条 保险公司报批或者备案产品参数可调的短期团体健康保险产品时，提交的申请材料应当包括产品参数调整方式，并按照规定由总精算师签字确认。审慎原则。

保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品时，应当根据产品参数调整方式、自身风险管理水平和参保群体风险状况计算相应的保险费率，并调整产品参数的变更不得改变保费计算方法及费率计算所需的基本数据。

保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，如需改变费率计算方法或费率计算所需基础数据的，须重新报批或备案。

第二十条 保险公司可以在保险产品中约定调整长期医疗保险产品的费率，并明确费率调整的触发条件。

长期医疗保险产品费率调整应当遵循公平合理的原则，触发条件应当客观、普遍适用，并符合相关监管规定。

第二十一条 含有续保保证条款的健康保险产品应当明确续保保证条款的生效时间。

含有保证续保条款的健康保险产品，不得约定保险公司在续保时有权减少保险责任、增加免责范围。

保险公司报批或者备案附有保证续保条款的健康保险产品时，应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算方法。

第二十二条 保险公司制定医疗保险产品条款，应当尊重参保人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设定不合理或者违反一般医疗标准的条款作为给付保险金的条件。

第二十三条 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合现行医疗诊断标准，并考虑医疗技术条件的发展趋势。

健康保险合同生效后，被保险人按照现行医疗诊断标准诊断出疾病的，保险公司不得以诊断标准与保险合同不符为由拒绝给付保险金。

第二十四条 保险公司设计费用补偿医疗保险产品时，必须在保险条款、保费等方面区分被保险人是否参加公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿医疗保险等不同情况。费率或补偿金额。受到区别对待。

第二十五条 参保人同时持有多份有效的费用补偿医疗保险保单的，可以自主决定理赔顺序。

第二十六条 保险公司可以与投保人约定，以被保险人在指定医疗机构接受治疗为给付保险金的条件。

保险公司指定的医疗机构应当遵循方便参保人、合理管理医疗费用的原则，指导参保人合理使用医疗资源，节约医疗费用，并向参保人和被保险人作出解释和说明。

第二十七条 疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180日。

第二十八条 医疗保险产品可以在定价、补偿条件、保障范围等方面适当向贫困人口倾斜，并应当书面载明。

第二十九条 护理保险产品在保险期限届满前给付生存保险金，以被保险人因保险合同约定的日常生活能力受损而需要护理的需要为依据。

第三十条鼓励保险公司开发医疗保险产品，保障医疗服务中新药、新医疗器械、新诊疗方法的应用支出。

第三十一条鼓励保险公司运用大数据等新技术提高风险管理水平。对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔申请，保险公司可以利用互联网等信息技术，审核被保险人的数字化理赔资料，简化理赔流程，提高服务效率。

第三十二条 保险公司应当根据健康保险产品的实际赔付经验对产品定价进行审核分析，及时调整新销售健康保险产品的费率，并按照中国银行保险监督管理委员会的相关规定进行审批或备案。 。

第三十三条鼓励保险公司创新健康保险产品，满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求。

第三十四条 保险公司开发创新健康保险产品，应当符合保险法和保险基本原则，并按照有关规定报中国银行保险监督管理委员会批准或者备案。

第四章 销售管理

第三十五条 保险公司销售健康保险产品，应当严格执行经批准或者备案的保险条款和保险费率。

第三十六条 保险公司不得拒绝提供经批准或者登记的健康保险产品，但法定事由和条款另有约定的除外。

销售健康保险产品的保险公司不得被迫与其他产品结合销售。

第三十七条 保险公司不得委托医疗机构或者医务人员销售健康保险产品。

第三十八条 保险公司销售健康保险产品，不得非法采集、获取被保险人的基因信息、基因检测数据，但家族遗传病史除外；也不得要求投保人、被保险人或者受益人提供上述资料。

保险公司不得以被保险人家族遗传史以外的基因信息和基因检测数据作为承保条件。

第三十九条 保险公司销售健康保险产品，应当以书面或者口头方式向投保人说明保险合同的内容，并明确告知下列事项，并经投保人确认：

（一）保险责任；

（二）减轻或者免除保险责任；

（三）保险责任等待期；

（四）保险合同的犹豫期和投保人的相关权利义务；

（五）是否规定保证续保及续保有效期；

（六）理赔程序及理赔文件要求；

（七）组合健康保险产品中各产品的保险期限；

（八）中国银行保险监督管理委员会规定的其他告知事项。

第四十条 保险公司销售健康保险产品时，不得夸大保险范围、隐瞒责任免除、误导投保人和被保险人。

投保人和被保险人对保险条款中的保险、医疗、疾病等专业术语提出疑问的，保险公司应当以清晰易懂的语言进行解释。

第四十一条 保险公司销售费用补偿医疗保险时，应当询问投保人是否参加了公费医疗、基本医疗保险或者其他费用补偿医疗保险，投保人应当如实告知被保险人。

保险公司应当向投保人说明未如实告知的法律后果，并保存相关记录。

保险公司不得诱导投保人为同一参保人重复购买具有相同或者相似保障功能的成本补偿型医疗保险产品。

第四十二条 保险公司销售医疗保险时，应当告知参保人约定的医疗机构名单或者资质要求，并提供查询服务。

保险公司调整约定医疗机构的，应当及时通知投保人或者被保险人。

第四十三条 保险公司以附加保险形式销售无续保期限的健康保险产品的，附加保险的保险期限不得低于主保险的保险期限。

第四十四条 保险公司销售长期个人健康保险产品时，应当在犹豫期内对投保人进行跟踪回访。

保险公司在回访中发现投保人被误导的，应当作出解释，并明确告知投保人有权依法解除保险合同。

第四十五条 保险公司承保团体健康保险，应当以书面或者口头方式告知各参保人其参保情况及相关权益。

第四十六条 投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，并按照保险合同的规定通过银行划转退保资金。中国银保监会关于团体保险退保的通知或按原保险资金汇出途径退还至投保人支付账户或其他账户。

第五章 储备金考核

第四十七条 保险公司经营健康保险业务，应当按照本办法有关规定报送上一年度的精算报告或者准备金评估报告。

第四十八条 对已发生索赔且保险公司尚未结案的赔偿案件，保险公司应当提取已发生、已报告、待决索赔准备金。

保险公司应当采取逐案估算法、平均赔付法等合理方法，审慎提取已发生、已报告、未决索赔的准备金。

保险公司采用逐案估算法以外的精算方法计提已发生和已报告的待决赔款准备金的，应当详细报告该方法的基本数据、参数设置和估算方法，并说明基础数据来源、数据质量和储量计算结果的可靠性。

保险公司主精算师无法确认估算方法的可靠性或者相关业务的经验数据不足3年的，保险公司应当按照已发生并报告的索赔金额提取未决赔款准备金。已经做了。

第四十九条 对已经发生但尚未索赔的赔偿或者给付，保险公司应当提取已发生但未申报的未决赔款准备金。

保险公司应至少采用链梯法、平均赔付法、准备金进度法、BF法、损失率法中的两种方法来评估已发生且未报告的未决索赔的准备金。根据保险类型的风险性质和经验数据等因素。黄金，并选择评估结果中的最大值来确定最佳估计。

保险公司应详细报告未报告和未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设置，并说明基础数据来源、数据质量和准备金计算结果的可靠性。

保险公司总精算师判断数据基础不能保证计算结果的可靠性，或者相关业务的经验数据不足3年的，保险公司应当提取已发生的未决赔款准备金，但未报告的比例不低于该财政年度实际索赔支出的10%。金子。

第五十条 保险公司办理短期健康保险业务，应当提取不当责任准备金。

提取短期健康保险未到期责任准备金，可以采用下列方法之一：

（1）第二十四毛保费法（按月计提）；

（2）毛保费法的1/365（按日计提）；

（三）根据风险分布情况，可以采取其他更为审慎、合理的方法，提取的未到期责任准备金不得低于方法（一）、方法（二）所得结果中的较小者。

第五十一条 提取短期健康保险未到期责任准备金的金额，不得低于下列两项中的较大者：

（一）预计未来发生的补偿和费用扣除相关投资收益后的余额；

(2) 退保金额假设所有保单均于责任准备金评估日退保。

未到期责任准备金不足的，提取保费缺口准备金，弥补未到期责任准备金与前款两项中较大者的差额。

第五十二条 本办法所称责任准备金是指与业务相关的报告责任准备金。财务报告责任准备金和偿付能力报告责任准备金的计提按照财政部和中国银行保险监督管理委员会的有关规定执行。

第五十三条 长期健康保险未到期责任准备金的计提办法按照中国银行保险监督管理委员会的有关规定执行。

第五十四条 保险公司应当在再保险前后向中国银行保险监督管理委员会报告准备金提取情况。

第六章 健康管理服务与合作

第五十五条 保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估与干预、疾病预防、健康检查、健康咨询、健康维护、慢性病管理、健康保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。

第五十六条 保险公司提供健康管理服务的，可以在保险合同条款中约定相关健康管理服务内容，也可以单独签订健康管理服务合同。

第五十七条 健康保险产品提供健康管理服务的，其分担费用不得超过保险净保费的20%。

超过上述限额的服务应单独定价，不包含在保险费中，健康管理服务的价格应在合同中载明。

第五十八条 保险公司经营医疗保险，应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为参保人员提供优质、便捷的医疗服务。

经营医疗保险的保险公司应当按照相关政策文件，对参保人医疗行​​为的真实性、合法性进行监督，加强对医疗费用支出合理性、必要性的管理。

第五十九条 保险公司应当积极发挥健康保险费率调整机制在管理和控制医疗费用和风险方面的作用，减少不合理医疗费用。

第六十条 保险公司应当积极发挥医患关系中的第三方作用，帮助缓解医患信息不对称，促进医患矛盾纠纷的解决。

第六十一条 保险公司与医疗机构、健康管理机构合作，不得损害被保险人的合法权益。

第六十二条 保险公司应当依照法律、行政法规的规定，充分保护客户隐私和数据安全，并根据服务范围与医疗机构、基本医疗保险部门等进行必要的信息互联和数据共享。和服务对象。

第七章 再保险管理

第六十三条 保险公司办理健康保险再保险业务，应当遵守《保险法》和中国银行保险监督管理委员会再保险业务管理的规定。

第六十四条 保险公司分支机构不得办理健康保险再保险转让业务，但再保险公司分支机构除外。