材质 | 御方医疗管理创始人秦永芳老师
编辑|叶童
摘要：近日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》（以下简称《意见》）。 围绕支持中国特色优质高效医疗卫生服务体系建设，“三大”医保行动。
关键词：医疗保险支付方式 改革医疗卫生服务体系 医院
2024年3月23日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，提出为深入贯彻落实党中央、国务院办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见，中央关于实施健康中国战略的决策部署，推动全面建立中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，为人民群众提供全方位、全周期的健康服务。 医疗保险“五大举措”相继推出，支持完善医疗卫生服务体系。
《意见》主要内容
《意见》提出了总体要求和指导思想，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，总结抗疫经验19条防控，主要围绕“三个坚持”前提和“三个转变”，三个坚持分别是“坚持以人民健康为中心”、“坚持预防为主”、“坚持医疗公益” “三个转变”分别是“推动医疗卫生发展方式转变更加注重内涵发展”、“服务模式转变更加注重制度连续性”、“管理方式”转变为更加注重科学治理”，推动优质医疗资源拓展和区域均衡布局，构建中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，不断增强人民群众的健康福祉。获得感、幸福感、安全感。 提出了短期“2025”和“2035”长期工作目标。 到2025年，医疗卫生服务体系进一步完善，资源配置和服务均衡性逐步改善，重大疾病防控、救治和应急能力显着增强。 中西医发展更加协调，有序医疗救治和诊疗体系建设取得积极成效。 到2035年，形成与基本实现社会主义现代化相适应、体系完整、分工明确、功能互补、持续协作、运行高效、韧性强的一体化医疗卫生服务体系，医疗卫生卫生服务将是公平的、可获得的和高质量的。 服务供给能力显着增强，人民健康水平显着提高。
《意见》从五个方面进一步完善医疗卫生服务体系：一是优化资源配置，加强人才队伍建设，推进能力现代化。 着眼基层，以预防为主，加大人才培养力度，扩大优质医疗资源供给，加强公共卫生和基层医疗服务，提高服务体系整体能力。 二是加强分工协作，推进分级诊疗，促进系统融合。 以区域协调和上下联动为重点，协调推进家庭医生签约服务、医疗联合体、防治救治等工作，完善医疗卫生机构分工协作机制。 三是提高服务质量，改善服务体验，推动优质服务。 加强医疗质量控制，提高技术水平，优化服务流程，持续改进医疗服务，解决影响人民群众就医体验的突出问题。 四是强化科学管理，压实责任，推进精细化管理。 加强和改进公立医院、专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构管理，完善管理制度，落实职能定位，实现规范化、精细化管理。 五是深化体制机制改革，增强动力，推动科学治理。 推动医保、医疗、医药协调发展和治理，建立健全适应医疗卫生服务体系发展的体制机制，提高治理能力和水平。
《意见》要求，在现有医疗卫生服务网络基础上，推动纵向和横向系统整合，建立目标明确、权责明确、公平有效的分工协作机制，实现“促进纵向构建“医联体”。 ”、“实行家庭医生签约服务”，推进“自上而下一体化”。横向“上下一体化”、“防治结合”、“医养结合”、“中西结合”药”的成就。
《意见》提出，加强联动改革，深化融资机制、人员薪酬和综合监管改革，发挥信息化的重要支撑作用，为医疗卫生服务体系高效运行提供保障。
➤ 医保“五大举措”支持“完善医疗卫生服务体系”
医疗保险围绕医疗卫生服务体系建设，提出五项重大举措，推动全面建立优质高效的中国特色医疗卫生服务体系。
第一大举措：医保支付政策支持家庭医生制度。
《意见》明确，完善签约服务筹资机制，有条件的地区可探索按人头向基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付签约居民医保门诊统筹资金。 完善合同服务收付机制。 对签约居民在就医、转诊、用药、医保等方面实行差别化政策，逐步形成家庭医生首诊、转诊、下转的服务模式。
2024年3月，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，统筹使用医疗保障资金和公共卫生服务资金，增加医疗保障资金和公共卫生服务资金的使用。提高基层医疗机构缴费比例，实现公共卫生服务与医疗服务有效衔接。 。 逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊互助保障机制。 2024年4月，国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助机制的指导意见》（国办发[2024]14号）提出，统筹基层医疗服务体系建设和职工基本医疗保险门诊互助机制。完善家庭医生签约制度。 服务、规范长期处方管理等，引导参保人员第一时间到基层就医。 中共中央办公厅 国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进农村医疗卫生体系健康发展的意见》强调，要完善和落实基本公共卫生服务资金、医疗卫生服务政策保险基金与农村居民个人共享家庭医生签约服务费，拓宽融资渠道，完善分配机制。 支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务体系建设，依托农村医疗卫生机构实行人均门诊。
随着门诊统筹和互助门诊政策的实施，强化基层已成为强烈信息，推行家庭医生签约服务，完善签约服务融资机制，特别是缴纳签约居民医保门诊统筹基层医疗卫生机构经费按人均计算。 或者家庭医生队伍，在医保支付政策的支持下，与公共卫生服务中的契约相结合，必然会促进家庭医生实行“真契约”、“真服务”，有利于基层医生获得以医疗为中心的收入。 补偿、转型以人民健康为中心，减少疾病收入补偿将对提高医保基金支付效能发挥重要作用。
第二大举措：医保包装和严医联体余额保留。
《意见》明确强调，探索对紧密医疗联合体实行全额支付，加强监督考核，实行盈余留存，合理分摊超支。
2017年4月，《国务院办公厅关于促进医疗联合体建设发展的指导意见》（国办发[2017]32号）提出，探索对纵向合作医疗联合体实行医保全额支付以及其他分工协作模式。 制定多种支付方式及相应考核方式，引导医联体内部形成畅通的转诊机制，促进优质医疗资源下沉。
后疫情时代，随着城市医联体、县域医疗共同体的全面推进，医保支付方式以紧凑医疗共同体打包预算支付为基础，将为医疗共同体建设注入强劲动力。 为增加医保基金使用效率，加强内部管理，通过外部专家指导、积极与上级医院合作等多种措施，提高医疗服务能力，留住门诊转诊、储蓄外出转移医保基金缴费比例。 疾病治疗也将获益，转型聚焦健康，让辖区居民少生病，提高医保基金效益。
第三大举措：提高基层医疗机构医保基金支付比例。
《意见》提出，逐步提高基层医疗卫生机构提供的服务占医疗服务总量和医保基金缴费的比重。
加强基层医疗保险支持。 基层医疗机构要抓住改革窗口期，提高医疗服务能力，争取医保支付支持。 现实情况是，基层医疗服务机构医疗服务能力不足，分级转诊审批也没有医保政策支持。 患者可以自由选择医疗机构就医。 尽管医保支付和分级报销存在差异，但患者仍流向大医院，造成“看病难”。 “看病贵”，进而放大了大医院对医保基金的“吸纳”效应，医保基金在基层医疗机构中的比重不断萎缩。
第四大举措：动态调整医疗服务价格。
《意见》指出，深化医疗服务价格改革，建立分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制。 完善“互联网+”医疗服务和上门医疗服务收费政策。
2024年2月，国家八部门《关于印发深化医疗服务价格改革试点方案的通知》强调，一般医疗服务项目价格参照收入和物价指数动态调整。 一般医疗服务项目基准价格参照城镇单位从业人员平均工资和居民消费价格指数变化情况定期评估并动态调整。 城镇单位职工平均工资累计涨幅达到触发标准且居民消费价格指数低于一定水平的，按照规定调整基准价格。 2024年7月，国家医疗保障局办公室印发《关于进一步完善医疗服务价格管理的通知》（医保办发[2024]16号），提出加强医疗服务价格宏观管理和动态调整。服务价格。 建立医疗服务价格动态调整机制并落实实质性运行，医疗服务价格调整时机、节奏、规模与经济社会总体形势、政策导向、医保基金收支等相适应。基本面。 根据设定的调整周期和触发机制进行评估。 符合条件的，医疗服务价格将在总幅度内及时调整。 积极灵活运用医疗服务价格工具，有效支持公立医疗机构高质量发展，确保人民群众医疗费用总体负担不增加。
这标志着医疗服务价格改革已驶入快车道。 提高医疗服务项目价格，要“腾笼换鸟”，切实降低“药品比重、消费比重、医学技术检查比重”，为医疗服务价格调整腾出空间。 依靠大幅提高医疗服务价格来充分体现医疗服务价值，受诸多因素制约，还有很长的路要走。
第五大举措：医保支付方式多元化、复合化。
《意见》指出，推进医疗保险支付方式改革，完善多元化、复合型医疗保险支付方式。 完善符合中医特色的医疗保险支付方式。
2024年3月，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，完善医疗保险基金总预算办法，征求意见健全医疗保障机构与医疗机构协商机制，推动医疗机构集体协商，科学制定总预算，并与医疗质量绩效考核、协议履行情况挂钩。 大力推广大数据应用，推广基于疾病类型付费的多元化、复合型医保付费方式，推广按疾病诊断相关人群、医疗康复长期住院、慢性精神疾病等按床位付费日、特殊慢性病门诊按人均付费。 。 2024年11月，国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（秘报发[2024]48号）提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式改革三年行动计划提出。付费方式覆盖所有符合条件的提供住院服务的医疗机构，基本实现病种和医保基金全覆盖。
统一医保支付方式正在路上，支付方式不存在“一招”，多种符合医保支付方式将长期并存。 住院付费以DRG\DIP付费方式为主，康复、心理健康、医疗保健等以床位日付费为主，门诊协调以APG付费方式为主，大病、大病、高科技和疑难疾病按项目付费。 总之，以项目缴费为主的医保缴费比例将大幅降低。 在赋能医院提高医疗服务质量、保障医疗安全的前提下，可以从粗放式增收驱动转向走精细化、内涵式发展道路，实现医院高质量发展。 可持续发展。