21世纪经济报道记者尤方明微信报道

“十四五”期间医疗保险支付方式即将发生重大变化。 2024年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（以下简称《三年行动计划》）。 在住院医疗服务方面，传统的按项目付费模式将被DRG/DIP付费模式取代。 方法被替换。

微信大学经济学院副教授石炬在接受21世纪经济报道记者采访时表示，传统按项目付费模式下，医院使用的药品和耗材越多，检查的次数就越多。它规定的收入越高，这很容易诱发过度的医疗行为，给医保基金和患者都造成不必要的损失。 而DRG和DIP则根据患者群体（病种）一次性向医院预付医保基金。 传统时代，医院的收入会转化为成本，剩余的医保基金可以变成收入。 然后我们需要更好地思考如何做到这一点。 在保证医疗服务质量的同时合理控制成本。

微信医院医保管理部主任张群指出，改革的预期目标是实现医保、医院、患者三方共赢。 医疗保险资金能够准确、合理使用； 医疗资源优化配置，医院管理精细化； 同时可以减轻患者疾病的经济负担，有利于患者的临床治疗。

国家医保局将分别于2024年和2024年在全国开展DRG和DIP支付试点。 截至目前，101个国家试点城市已顺利完成试点工作。 在受访者看来，改革实施过程中，应努力避免出现医疗服务质量下降、指责患者、保险转自费、影响创新技术应用等现象。 。

福建省微信城医改操作员詹继富告诉21世纪经济报道记者，在控制医保支付端的同时，还要兼顾医院收费端，严格控制境外医疗费用。目录、高值耗材的使用情况以及个人自付费用占总费用的比例。 ，防止人们支付更多的“不义之财”。

中国政法大学副教授廖藏一在接受21世纪经济报道记者采访时强调了“政策组合”的重要性。 共同推进药品和高值医用耗材集中批量采购、医疗服务价格调整、DRG/DIP付费改革。 。 廖藏义说，“医生的工作就是把疾病治好，医生的诊疗行为要避免与每个疾病（病群）的盈亏挂钩。一些医院引入了第三方辅助决策” ——制定制度干预医生的诊疗行为，引导医生做出利润最大化的诊断，这是严格违法的。”

DRG/DIP的分组逻辑和支付标准

DRG/DIP付费试点工作已经启动。 2024年5月，国家医保局在全国30个城市启动全国DRG付费试点； 2024年11月，又有71个城市成为全国DIP支付试点。 30个DRG试点城市和71个DIP试点城市将在2024年内分批录入实际缴费。

《三年行动计划》要求，2024年至2024年，全面完成DRG/DIP支付方式改革任务，推动医疗保险高质量发展。 2024年底前，全国所有协调地区开展DRG/DIP支付方式改革，并提前启动试点，不断巩固改革成果； 到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件提供住院服务的医疗机构，基本实现所有疾病和医保基金全覆盖。

DRG和DIP改革包括分组和付费两部分。 规范化、科学分组是改革实施的重要前提，准确支付是实施的重要保障。

DRG是从西方引进的产品，指疾病诊断相关分组。 DRG 首先将病例分为主要诊断类别 (MDC)。 每个类别下，根据治疗方法的不同，将病例分为“药物治疗”、“手术治疗”和“非手术室手术”三类。 核心疾病诊断相关小组（ADRG）成立； 最后，综合考虑病例的合并症、并发症或年龄、预后等特殊情况，将相似的诊断相关分组细分为DRG。

国家医保局2024年6月发布的国家医保疾病诊断相关分组细分方案（以下简称DRG国家标准）明确了26个MDC、376个ADRG组和618个DRG细分组。

张群告诉21世纪经济报道记者，DRG分组的原则是将疾病复杂程度相似、临床治疗流程相似、资源消耗相似的病例合并到组中。 医疗保险缴费以团体为单位。 包装决定付款标准。

制定DRG支付标准，DRG权重的计算和调整至关重要。 DRG国家标准显示，通过计算和调整各DRG组平均住院费用与所有病例平均住院费用的比值来计算和调整DRG相对权重（RW），反映技术难度和资源消耗的差异每个 DRG 组之间。

廖藏一介绍，完成DRG组的权重计算后，定价标准如何确定？ 预算分配有两种选择：比率法和积分法。 费率法是指各DRG的权重，根据预测的住院总体资金预算和DRG总权重计算各级医院的基本费率，然后根据各DRG组的权重计算各级医院的基本费率以及所属医院的基本费率。 医院某DRG组的打包付费标准。

DRG积分规则利用工作积分制的原理，建立不同疾病组的医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算各DRG组的积分，用该疾病组的积分来分配赔付本地区医疗保险基金办法。

廖藏一表示，费率法与积分法最大的区别在于，费率法相当于明码标价。 医疗机构在提供医疗服务前了解各DRG组的医保缴费价格； 而采用积分方式，医疗机构只能获得每个DRG组的积分后，最终能从医保中得到多少结算，需要根据年终决算中确定的积分值换算来确定。

DIP是我国独创的医疗保险支付方式，是指按照疾病评分进行支付。 DIP通过真实临床病历中的“疾病诊断”和“治疗方法”的随机组合，详尽地形成DIP疾病组合，对每个组合进行评分，然后计算付费标准。

以国家医保局2024年发布的DIP疾病目录（1.0版）（以下简称DIP国家标准）为例，疾病诊断为“肺结核，经痰液镜检确诊，伴有或由于治疗方法不同，共有9组被纳入DIP目录。

DIP国家标准中，每组下以15例作为临界例数。 15例以上直接纳入DIP目录为核心疾病，15例以下则以保守治疗、诊断性手术、治疗性手术及相关手术四种手术方式汇总为综合疾病组，然后录入数据库。 DIP国家标准涵盖核心疾病组、2499个综合疾病组、累积组。

在引入DRG的基础上，我国为何要推出创新的DIP？ 廖藏义表示，DRG根据临床路径和循证医学制定分组规则，这对医院和医保提供者提出了很高的要求。 各地开展DRG改革，依托的是医疗服务和医院管理的标准化。 医院和医保双方需要通过多轮协商，就分组的科学性、权重的合理性、费率的公平性达成共识。 因此，改革的实施具有一定的难度，准备周期也较长。 DIP 则不然。 它本质上是针对单一疾病的基于积分的支付，并分解为更详细的细节。 它将实际产生的医疗费用数据转换为每个细分疾病的积分。 比DRG更简单、更容易操作。

在廖藏一看来，实行DIP改革的另一大原因是DIP缴费采用积分方式，比费率方式更有利于医保资金的掌控。

“如果采用费率方式，医疗机构可​​能会出现高权重或者冲动的行为。比如，如果患者被诊断出阑尾炎，通常只需要进行普通的阑尾切除术。如果费率透明，医疗机构可​​能会采取一些措施。”选择改变权重，技术含量很高，如果总量控制不严格，费率法可能会造成比收费缴费更严重的基金超支问题，一旦基金超支，医保就需要进行加权干预，也可能会与医疗机构产生冲突，积分方式不会出现这种现象，它是基于医保基金“量入为出”的分配理念，清算积分值是根据积分方式确定的。年末医保基金实际筹集资金总额，符合医保基金“以收定支、收支平衡”的原则。 管理原则确保基金不存在超支风险。”廖藏义说。

改革核心不仅限于成本控制

在廖藏一看来，DRG和DIP改革将发挥三个作用。 一是优化医疗资源配置，减少按项目付费时代的过度医疗行为，这也将减轻患者的疾病经济负担。 其次，DRG和DIP都强调临床路径和结果的可比性，这将推动原本粗放的医疗保险和医院管理走向规范化和规范化。 三是医疗保险监管力度更加强大。 传统的按项目付费模式下，医保只能被动买单。 进入DRG/DIP支付时代，协调区医疗机构的所有住院病例数据和医保结算数据均可汇入医保后台。 经过一定时间的大数据积累，医保方可以进行精准的现实医疗大数据画像，及时发现异化医疗行为，进行主动监管，及时调整监管体系。

石炬和廖藏一均对21世纪经济报道记者表示，医保支付方式改革也将对药企发展产生巨大影响。 石炬团队研究发现，DRG试点地区的用药量和医院用药量均出现下降。 尤其是乙类目录药品的使用量大幅下降。 原因是，与A类药物相比，B类药物性价比更高。 低的。 在改革前的按工程付费模式下，乙类药品的供大于求可能更为严重。 面对改革和成本控制的压力，B类药品的使用量也下降得更多，药企该产品线的销售收入也将因此下降。

廖藏一表示，改革全面铺开后，疗效不明显、技术价值不高的辅助药物面临被淘汰的命运。 制药企业需要在每个疾病群（病种）中找到最具经济技术价值的产品定位，在市场竞争过程中不断提高产品质量，走价值医学的发展道路。 黄金销售的时代已经过去了。

如何规避风险？ 需打出“政策组合拳”

DRG和DIP在实际操作中面临一系列风险。 首先，DRG和DIP都是医保支付端改革的一部分，收费端仍实行按项目收费。 福建省微信城医改交易员詹继富对21世纪经济报道记者表示，如果改革在收付端不能协调，医保基金就会受到控制，但那怎么办？人民的结局？ 医生仍然可以开出医保目录之外的药品和耗材，或者进行不必要的检查，人们将不得不支付更多费用。 因此，微信城严格控制目录外医疗费用、高值耗材的使用以及个人自付费用占总费用的比例，从“医院端”扩大疾病结算范围。 ”到“患者端”，形成收付闭环。

张群介绍，DRG国家标准中，已将个人自付费用纳入其中。 在套餐价格封顶的情况下，提高个人自付费用比例并不会带来医院收入的增加，因此可以更好地避免医保内转账的需要。 自付费用的发生。

詹吉富还表示，医疗费用水平取决于药品、耗材的成本是否真实、医疗服务价格是否合理。 虽然分类付费是一项渐进式的付费改革，可以抑制医疗费用的膨胀，但效果有限。

因此，推动“政策组合”至关重要。 廖藏一指出，药品和高值医用耗材集中带量采购、医疗服务价格调整、DRG和DIP等改革措施需要统筹推进。

廖藏义表示，集中采购挤压了医药耗材流通领域的水分，帮助医院降低了物资消耗的刚性成本，帮助医院控制了各病群（病种）的医疗成本。 但对于医院来说，医疗费用越低越好，因为疾病组别（病种）的付费标准每年都会根据实际费用数据动态调整。 如果当年的医疗费用太低，那么来年的患者数量必然会减少。 团体（疾病类型）套餐金额。 如果医疗服务价格不能合理调整，医院就会增加各病种（病种）的检查费用，从而大大降低改革的效果。 因此，有必要提高体现医务人员技能和劳务价值的医疗服务价格，形成正向叠加效应。

1月10日召开的国务院常务会议指出，要推动集中采购常态化、制度化和加快扩大规模，落实集中采购医保基金结余政策，推进工资制度改革、合理增加医务人员收入，调动积极性。

DRG改革面临的另一个难题是如何在确定付费“上限”的同时保证医疗服务质量不受影响。 石炬表示，有两个问题需要注意。 首先，DRG可能会导致医院逃避患者，特别是在治疗危重患者时。 实际医疗支出可能大幅超过医保支付的价格，从而导致医院“赔钱”。 在这种情况下，医院可能会拒绝对患者进行诊断，或者缩短患者的住院时间，在患者康复之前将其送回家休养，从而影响治疗效果。

其次，DRG可能会影响创新技术和药物的应用。 如果医生只顾成本控制，在诊疗过程中可能会放弃价格高、疗效好的创新药。 这也会在一定程度上对患者用药可及性以及创新药企的研发动力产生影响。

廖藏一指出，建立特殊疾病单独协商和排除付费机制非常重要。 特病分诊主要针对费用异常或诊疗复杂的病例。 医疗机构可​​以申请。 医保部门定期组织专家评审，并按规定给予合理费用补偿。 排除付费对象是因医疗机构技术创新、重症救治等原因导致费用大幅超过患者群体基准价的病例，以及因国家谈判集中带量大幅降价的药品、器械采购时，按项目进行成本补偿。

张群表示，在制定排除支付机制过程中，应慎重考虑创新技术的定义，不能“一刀切”。 “排除新技术是一种创新措施，有利于医疗技术的发展和治疗水平的提高，但它需要相对的科学性和公平性。比如，如果一家医院很长时间以来一直在开发一项新技术，但其他医院还没有接触过，这个时候应该如何定义呢？是按照国内新纳入的项目来判断，还是按照已经在国家备案的项目标准来判断？国家却没有广泛实施？这个还需要进一步讨论。”

张群指出，排除付款的时限也应详细考虑。 如果等到医保年终结算时才一起缴费，势必会对医院的资金链运营造成影响。

廖藏义告诉21世纪经济报道记者，医生的工作就是正确治疗疾病，要防止医生的诊疗行为与每个病种（病群）的盈亏挂钩。 他说：“医生不需要知道如何分组，也不需要知道每个分组能给医院带来多少收入。但是，目前一些医院的DRG/DIP管理出现了不好的现象。有的医院引入了第三方决策辅助系统嵌入到医生中，诊断界面时刻提醒医生这次诊断将属于哪个患者群体，该患者群体的付费标准是什么，甚至会提醒医生哪种诊断可以带来最大的收益“这显然背离了改革的初衷，这样的做法从严格意义上来说是非法的、违法的。”

某二级医院院长也表示，临床医生在填写病历首页信息时压力越来越大。 疾病诊断、主要治疗方法等一旦出现错误，将会带来很大的风险。 如果代码太低，医疗费用无法全额赔偿； 如果代码低但高，则涉嫌保险欺诈，将面临严厉的监管处罚。 因此，DRG和DIP改革对临床医生的首次诊断提出了很高的要求，特别是对于合并症较多的老年患者，必须做出准确的诊断。

将从五个方面着力，共同构建医保支付新机制。

在廖藏一看来，“十四五”期间深化医保支付方式改革，各级医保部门要重点抓好病历数据质量、信息化水平、人才队伍建设、提升等五个方面。健全政策机制，推进医疗机构协同改革。

一是在病历数据质量方面，各级医保部门要会同信息公司，对协调区各级医疗机构近年来的病历数据和医保结算数据进行收集和清理，确保病历数据质量。数据的真实性、完整性和准确性。 规范性、合理性、有效性，真实、完整的规范是基础，合理性、有效性是核心。

其次，在提高信息化水平方面，各级医保部门需要建立分组系统、病历上传系统、病历核对系统、医疗行为大数据监测系统、分组数据反馈系统等，并维护与医院信息系统互联。 互操作性。

石炬补充说，协调区域各级医疗机构要实行统一的疾病诊断编码和外科手术编码，医疗机构信息系统和医保结算系统要保证互联互通。

第三，在人才队伍建设方面，无论是医保方还是医院方，都需要储备一支懂技术、懂政策、懂管理、懂大数据分析的人才队伍。

第四，就完善政策机制而言，DRG/DIP并不是万能的。 短期内很难保证各病种（病种）的付费标准绝对公平、合理、准确。 医疗保险需要更加注重政策。 在机制建设方面，DRG/DIP改革中可能出现的政策风险将通过健全的政策体系得到补偿。

《三年行动计划》指出，省级医保部门要按照国家医保局的统一要求，完善全省范围内的技术标准和办理流程规范，指导和督促各省贯彻落实。协调区域； 加强协议管理，明确DRG/DIP支付预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、审计检查、谈判、考核评价等，重点关注定点医疗机构DRG/DIP支付违约行为并提出具体的治疗方法； 继续完善本省各省统筹区域改革质量和效率，提高支付方式改革规范化、常态化水平。

廖藏义表示，单纯依靠医保部门的力量很难推动低标准收治、高水平诊断、住院分解、合理超支筛查、病历质量等标准和法规建设。等，需要医保、医院、卫生部门和专家团队的共同努力来实现，可以减轻医保部门后期监管的压力。

五是在推进医疗机构协同改革方面，《三年行动计划》指出，支付方式改革的主要目的是引导医疗机构改变目前粗放式、规模化的经营机制，转向付费式。更加聚焦发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务的技术价值。

张群表示，支付方式改革要求医院在信息编码、医疗服务、药品耗材管理、绩效考核机制等方面做出改变。 最根本的目标是在保证医疗服务质量的同时合理控制成本，同时进一步体现医务人员的技术价值，从而最大限度地调动医疗机构拥抱改革的积极性。