我国公立医院长期以来面临财政资金投入不足、医疗服务技术和劳动力价格难以调整到合理价格水平的现状。 随着药品耗材零加成政策的实施和DRG征缴试点的推进，公立医院已按项目付费。 支付制度向按病种打包付费的预付费制改革正在逐步推进，公立医院的运营面临巨大挑战。 本文希望能为即将实施或正在实施DRG的公立医院提供一些参考和帮助。

一、医院实施DRG付费的背景

近年来，随着我国老龄化进程的加快和居民健康意识的提高，我国医疗保险支出持续上升，医保结余基金支付能力大幅下降。 是在降低运营成本、保证医疗质量、不断提高医疗水平的前提下实施的。 控制医保收费已成为一项长期而艰巨的任务。 因此，DRG支付方式改革就是在这样的背景下应运而生的。 2019年5月，四部委联合下发《关于印发全国疾病诊断相关群体付费试点城市名单的通知》，确定30个城市为国家DRG付费试点城市，DRG付费及付费改革正式启动。全国全面启动。

二、医院实施DRG付费的意义

DRG付费可以鼓励医院整合内部各种资源，如人力资源、耗材、药品、医疗机器使用效率等，不断提高医疗服务质量和水平。 同时可以压缩和降低医院运营成本，提高内部运营效率和水平，提高患者满意度，不仅可以让人民群众从中得到实实在在的实惠，也可以保证公立医院的效率水平。 兼顾社会效益和经济效益，有利于医院长期健康稳定发展。

3、医院实施DRG的难点

1、医务人员参与不足、地方术语不规范

国家正在积极推进DRG收付改革，但由于很多医院尚未实际使用DRG收付系统且宣传力度不强，很多医务人员对DRG相关制度和知识了解甚少； 统一的临床编码和分组标准作为DRG收付模型分组的基本环节和基本工具。 目前这些工具的使用还比较混乱。 本地术语集分布广泛且组织混乱。 数据无法准确上传、上报。 还缺乏推动DRG的具体配套规划和措施。 没有专门的推动、实施和监督机构和部门，没有相关的法律、法规和文件，缺乏完整的医院配套体系和统一的病历编码。 这些因素都制约了公立医院形成完整、有效的DRG运营体系。

2、按诊断群体总量付费，不利于新技术的应用、开发和推广。

以往医院实行项目收费时，新技术、新产品的实施和推广能够给医院整体带来更多的效益，投入与产出存在明显的正相关关系； 医保基金更多参考DRG支付。 然而，就CMI而言，新技术意味着医疗机构的投资成本更高。 如果不能保证控制总成本和治疗效果，可能无法给医务人员带来正向激励。 相反，它们可能会严重削弱医务人员的研发能力。 新技术、新产品的积极性、积极性和创新性，不利于整体医疗水平的提高。

3、病历首页填写质量不高，无法保证填写的真实性。

在DRG支付制度下，住院患者根据入组疾病情况支付固定金额的医疗费用。 实际医疗费用与固定医疗费用进行比较。 超出部分的费用由医院自掏腰包垫付； 其余费用算作盈余，归医院所有。 。 与按疾病类型收费相比，DRG的划分更加细致，考虑到不同并发症对收费组合的影响和大小。 因此，医生为了增加收入或效率，可能会随意填写或篡改病历信息，加重并发症程度，将“小病”变成“疑难病”或“大病”。 同时，病历首页数据质量仍需进一步提高。 例如，主要诊断和外科手术的编码不正确或遗漏可能会导致疾病分组结果的缺陷或错误。

4、大医院的集聚效应依然显着，不利于分级诊疗的推广。

DRG 基于以质量为中心的支付控制模型。 医疗服务能力和医疗技术的强弱决定了医保统筹基金缴费总额的水平和数额。 大医院医疗服务能力强、医疗技术先进，老百姓更信任、更愿意就医。 同时，基层医疗机构和乡镇卫生院的核心技术和医疗水平、机械设备、医务人员素质和技术水平短期内无法提高。 追赶大医院，DRG付费制度改革可能并不能改变大医院本身的集聚效应和现象，不利于分级诊疗政策的实施和推广。

5、没有考虑价格水平的影响

现阶段，我国公立医院在采用DRG支付方式时普遍采用历史成本法，即根据该诊断组在院住院患者实际支付的医疗费用确定现行的DRG支付成本标准。昔年。 但事实上，DRG的成本标准不应一成不变，而应随着宏观调控、通货膨胀或通货紧缩、物价水平等相关因素的变化而变化和调整。 因此，我国公立医院在进行DRG支付结算时，应根据物价水平波动实时或定期调整和更新DRG费用标准。

6. DRG增加医院资金管理风险

DRG的特点是配额标准、预付费制度和总量控制。 超出限额的费用需要医院自行承担，无形中增加了医院的资金管理风险。 与此同时，医院此前实行按服务付费。 只要提供医疗服务，就会有医疗收入。 因此，相当一部分医院会选择扩张策略，但这可能会导致过度医疗。 DRG付费实施后，每个病种都有固定的收费，这迫使医院从注重数量转向注重质量，综合考虑医疗器械的使用和性能分析、药品的使用和用量、是否手术等。或保守治疗等，对住院费用进行细化管理，对医院资金使用效率提出更高、更精细的要求。

7、疾病临床路径质量控制不到位，可能存在医疗质量安全隐患。

DRG是指患者住院期间必须按照临床路径提供的医疗服务。 医院可以通过缩短患者住院时间、划分为院前检查、单独收费等多种方式来达到控制医疗费用的目的。 医疗质量和安全可能会受到一定程度的打折扣或影响。

8. 临床路径标准化程度较低导致分组不准确

DRG有一个假设：住院费用与资源消耗正相关，即临床路径标准化。 但目前我国很多公立医院并没有标准化的临床路径，单纯以住院费用作为分类标准会导致结果存在一定差异。 偏差和错误的程度。

四、解决方案和方法

1.加大政策培训和宣传力度，不断完善地方术语和编码的融合。

医院应定期组织大规模培训和实时问答，使医务人员更好地理解和使用DRG； 此外，要继续完善地方CCHI编码库，不断梳理地方术语与国家标准术语的衔接和统一。 开展省级医疗服务价格项目与《我国医疗服务操作项目分类编码》的衔接，全面实现服务操作和项目收费“两码合一”，有利于诊断术语和服务操作的规范化放在病历首页，为公立医院未来的DRG提供全面的依据。 覆盖物准备和垫料。

2、加快医院信息化建设，优化电子病历

医院要积极开展信息系统建设，不断优化和完善电子病历信息系统建设。 与传统纸质病历相比，电子病历可自动生成住院患者个人信息、既往病史、病情、过敏药物、治疗结果、治疗效果等相关信息，使医护人员工作效率更高，信息传输速度更准确。 ， 快点。 此外，电子病历系统可以自动检索临床医生录入的相关患者信息，及时、快速地发现可能的遗漏和错误，有助于提高病历信息质量。

3、不断提高病历首页信息的规范性、准确性和完整性

公立医院的临床医生忙于救治病人或进行手术，只能利用加班的时间填写病历第一页。 住院患者在疲惫状态下，很容易出现病情诊断与填写内容不一致、诊断错误、遗漏、编辑错误等情况，一定程度上影响了家里的信息质量。病历页数低且内容失真。 这就要求临床医生在进行疾病诊断时要严格遵循规范和系统程序，充分考虑病因、并发症、病理等相关内容，在填写病历主页时严格按照相关规定，始终遵循相关制度和指南，同时注重流程管理，要求临床医生从诊疗开始就对住院患者做出准确的诊疗判断和分组，正确规范填写主要诊断流程和手术流程； 病案人员必须熟悉编码的相关内容，并根据临床医生填写的病案信息准确地进行准确的诊断和治疗。 DRG编码。另外，公立医院要做好数据上传工作，信息负责人员必须做好上传病历信息的接口工作

上传准确、及时。

四、加强病案质量控制和审查，完善医疗质量控制和监督机制

鼓励医生认真书写病历，并与科室绩效、个人绩效挂钩，提高数据的准确性、真实性和完整性。 充分发挥大数据作用，整合医院碎片化信息，建立统一的病案信息监管体系。 此外，医务部门和质控部门定期抽取病历进行审查和检查，及时指出并解决病历中的错误。 定期召开医疗质量控制会议，全院通报病案质量控制情况，加强医务科、病案科室对临床病案质量控制的审核和监督。 最后，还可以建立多环节的逻辑检验系统，先进行机器检验，再进行人工检验，尽量减少出错的可能性。

5、持续优化和完善临床路径，规范诊疗流程

临床路径是DRG征费改革的重要基础。 应根据住院疾病发病机制、并发症等实际情况，科学合理制定智能高效的临床路径，并及时纳入医疗质量控制和监督体系。 评价、持续改进、持续改进质量，从而形成有效、科学的闭环管理。 科学、合理、高效的临床路径不仅可以约束和规范诊疗行为，减少甚至消除医生检查的随意性，还能有效提高医院的成本控制效率，促进医疗资源的合理高效利用。

六、加强顶层支付政策和方案设计，有效应对分级诊疗问题

DRG本质上是基于医疗价值的付费。 在当前分级诊疗模式背景下，建议在定价时，一方面应摒弃不同级别、不同规模医疗机构分级定价的思路，统一实行“同质化”。疾病、同质、同价”的付款原则和指引； 另一方面，政策制定中加大对基层医疗机构的重视，鼓励高素质医务人员到基层医疗机构进行培训、传授医疗经验和技术，可能会在一定程度上阻碍付费方式的改变。对基层医疗机构影响更为严重。

总之，基于DRG的公立医院运营管理存在一定困难，但困难总是可以克服的。 DRG付费可以强化公立医院的控费和节约意识和理念，规范临床路径管理，不断提高运营能力和医疗水平。 质量和诊疗水平，从而实现人民群众满意，医院成本合理化，效益理想化，公立医院健康可持续发展。