医保支付改革进展与展望

郑洁

2021年底，国家医保局宣布正式启动《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》。 计划2024年底前在全国所有协调地区开展DRG/DIP支付方式改革，并提前启动试点地区，不断巩固改革成果； 到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的提供住院服务的医疗机构，基本实现病种和医保基金全覆盖。 目前三年行动计划已经过半，那么医保新支付方式改革的进展和效果如何？ 2023年6月30日，国家医保DRG技术指导组、北京市医保事务管理中心主任郑杰受邀在北京大学参加现代医院管理专业化与高质量发展培训班，重点讲授现代医院管理专业化与高质量发展培训班。国民医疗保险CHS-DRG支付的意义。 、改革进展及运行效果、未来发展方向等大家关心的内容进行了精彩分享。

一

为什么选择 DRG

我国医疗市场未来的主旋律是在规范范围内稳步发展。 无序扩张的发展环境已经结束，高效内涵发展的时代即将到来。 如果不建立配套的支付环境，医院高质量发展将成为一句空话。 以CHS-DRG为代表的新型医保支付方式的出现，让市场看到了另一条价值实现路径，即在效率中求效益。

医保支付方式改革改变资源配置方式，最终目的是调节资源与需求的矛盾。 一般来说，医疗保险缴费方式可分为预缴费制和后缴费制两大类。 国际上常用的医疗保险支付方式有四种。 首先，按服务项目付费，是一种后付费制度。 另外三种是预付费制度，即按病人分组付费、按人头付费和全额预付费。 医保缴费不变，都可以归结为以上四种缴费方式。 本质区别在于粒度的粗细。 其中，按项目支付的粒度最细，按总额预付款的粒度最粗。 按患者群体按 DRG 付费和按人均付费介于两者之间。

不同的支付方式带来不同的效果。 那么医保支付方式改革是选择粗粒度还是细粒度呢？ 郑洁导演认为，各有优缺点。 这就像一个平衡。 粒度越细，比如按项目付费，市场就越向供应商倾斜，代表供给侧市场。 随着粒度变粗，天平逐渐向需求侧倾斜。 最粗略的是全额预付款。 代表需求侧市场。 你选择什么样的粒度，就代表什么样的指导。 医保机构作为准金融部门，需要观察供需双方，调整平衡。 他们必须同时考虑供给侧和需求侧。 DRG和按人头付费兼顾供给和需求，有利于调节供需平衡（如下图）。

不同的医保支付方式在不同的时代有着特殊的意义。 例如，按项目付费的医疗保险支付方式在计划经济向市场经济的转型发展过程中做出了巨大的贡献。 但随着市场经济的日益活跃，工程付款中积累的弊端和问题也越来越多，主要体现在以下几点：

首先，有限的资源无法满足社会快速发展的需要。 随着老龄化时代的到来、医疗技术的发展和人们意识的不断增强，对健康的需求日益增加。 然而，有限的资源已经无法支撑快速发展的需求。

二是资源无序扩张造成的市值偏差。 在市场经济环境下，社会企业追求高利润和快速的成本回报，而产业链却不愿意从事新技术和研发创新。 过度市场化导致价值取向的偏差。

第三，过度开放的市场环境对学科和医院的发展产生负面影响。 在不受约束的环境中，过度的个性化会滋生任意性。 学科的发展需要在一定的约束下协调发展才能取得最优的结果。

综上所述，项目式医保支付方式在独特环境下做出了积极贡献，但无序扩张的现象有待改变。 那么如何更改、更改为哪一种、是否更改为全额预付款方式呢？ 从最细粒度到最粗粒度以及从一个极端到另一个极端可能会导致额外的问题。

郑杰总监认为，最严格的支付方式绝对不是我们的未来。 工程付款导致成本过快增长。 全额预缴的提议可以控制医保费用，但会挫伤积极性，这是我们不愿意看到的。 如果钱不能用来促进发展，那么省钱就没有意义。 我们要做的是求变，寻找更科学合理的工具，合理配置资源而不是节约。 更加科学合理的DRG似乎能够平衡天平。 DRG只控制价格，不控制数量。 按患者群体包装产品，明码标价患者医疗费用，保障市场需求方。 同时不控制数量，保证了医院的发展空间。 可以说，DRG是分配资源的工具，而不是控制成本的工具。

未来的DRG一定是一个适者生存的工具。 医院应该考虑自身的优势和特色学科，而不是只顾一眉一须。

二

DRG简介以及与DIP的关系

DRG按照患者群体付费，那么如何组建患者群体呢？ 简单地说，它是一种分类法。 DRG分组利用成本近似和路径近似两个原则，对数以百万计的复杂医疗行为进行简化和分类，产生600-800个疾病组。 DRG的出现简化了管理。 其使命是重塑医疗市场。 通过科学分组，不断优化并生成高效的临床路径。 刚开始可以粗一点（600-800），但一定要由粗到细。 过程。 世界上一般有大约一千个成熟的 DRG 疾病组。

DRG通过科学分组来简化管理，需要三个步骤，涉及临床和统计类别（见下图）。 前两个步骤赋予了 DRG 其临床意义。 第一步，参考ICD-10将病例分为不同的诊断类别（分为26大组）； 第二步，根据治疗方法将病例细化，分为手术类、手术类、药物治疗类，然后分为三类； 第三步是引入真实的临床大数据，考虑年龄、合并症和并发症、严重合并症和并发症等个体特征，然后对临床分组进行分类，使DRG具有统计学意义。 DRG具有临床和统计学意义，能够应对复杂多变的情况。

与DRG相比，DIP是一种基于大数据统计的管理方法。 从管理的角度来看，DRG是一种接入方式。 临床分组先合并再细分，通过强约束规范临床行为。 相对而言，DIP是一种弱约束，在没有事先临床论证的情况下被动接受临床行为。

DRG真正的技术点不在于分组。 未来的重点是重量和费率。 权重是不同疾病组的难度系数。 体重越大，该病组的费用就越高。 该费率是每次标准化平均费用，代表一个城市总体平均住院费用。 重量和费率构成了患者群体的付费标准。 郑杰主任认为，仅靠技术无法实现改革的均衡实施。 改革的成功需要以技术为基础，强化管理的艺术性，在权重和费率上做文章。 两者应形成联动，实现资源的合理配置。 另外，从某种意义上来说，DRG权重是点法的点数，费率是点法的点值，它们与DIP是可以互换的。

目前，权重和费率这两个数据没有太多人为干预。 但随着DRG改革的顺利运行和不断深入，各病种的权重和费率肯定会有所调整，并通过良性差异化的费率结构和权重的调整，使各学科的资源配置更加合理，鼓励专科科室，实现分级诊疗，指导临床发展。 DRG的意义在于规范医疗行为、实现临床价值、合理配置资源。

三

三年行动计划进展及实施效果

国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》启动以来，重点从扩大覆盖面、建机制、打基础、促协调四个方面进行，行动计划已顺利推进。 全国共有395个协调区，其中有2个DRG+DIP，28个尚未实施（见下图）。

北京于2022年3月15日启动CHS-DRG。目前，已有66家医院实际付费，172家医院正在运行模拟。 中医医院和综合医院中医科室目前尚未实行实际缴费。 今年计划将二级综合医院纳入实际缴费范围，届时实际缴费医院数量将达到200家以上。北京病群范围包括647个细分类别，全部为有薪酬的。 今年版本升级后，将进一步细化至700多个病种。 北京总体进展情况如下（见下表）。

总体规划区域覆盖范围

医院覆盖

疾病覆盖范围

基金覆盖范围

国家要求

40%

40%

70%

30%

北京进步

100%

100%

93%

46%

截至2022年10月31日，北京DRG实际结案59.7万件，根据DRG累计赔付136.9亿元。 按项目计算为111.1亿元，全市实现结余25.8亿元。

截至2022年10月31日，北京DRG付费医院平均住院时间为5.6天，同比下降20%（7天）。 据项目统计，DRG医院平均每次支付费用为18611元，同比下降17.1%（22454元）。 从费用结构看，药品占比下降4个百分点，消费占比上升3个百分点，手术治疗占比下降4个百分点，检查化验占比上升3个百分点。 DRG付费病例个人负担率为23.7%，同比下降6.9个百分点（30.6%）。

四

总结与展望

目前，医保支付方式改革取得积极进展。 总结试点经验，推进DRG/DIP支付改革，持续深入推进改革。

01

主体规划动态调整。 一是分组方案升级。 初期每年升级一次。 国家医保局将发布相关程序并定期升级。 计划于2023年第二季度前推出CHS-DRG（2.0版），迈出具有中国特色、更符合我国临床实际的本土化分组方案的第一步。 引入多学科诊疗（MDT）小组示范模式。 升级人工智能（遗传算法、ASA麻醉分类）分组计算方式。 前置胎盘初步诊断和手术程序编码的非注册规则。 二是加权利率的计算。 三个阶段采取不同的策略。 实施期间，将历史费用转为制定患者群体付费标准； 过渡期内，同城同病同价逐步过渡； 稳定期根据分级诊疗制定差别化费率。 探索常见病、多发病向基层医疗机构倾斜机制，以及总医院专科、特病群倾斜机制。

02

配套措施将逐步完善。 首先，新药、新技术被排除在支付范围之外。 对疾病治疗总体费用影响较大的新药、新技术暂不纳入赔付范围。 经申请，每年进行一次，除药品、技术外，按实缴费三年，三年后重新制定分组方案和缴费标准。 二是除极端情况外付费。 部分实际费用与患者团体缴费标准差距较大的情况，将被排除在外。 年终清算时，以疾病组为单位，将疾病组所在城市的病例按照四分位数法分为极高价值病例和极低价值病例，按照以实际情况为准。 DRG 的重要目的之一是标准化医疗实践。 新药新技术免缴费用是一项重要的扶持措施。 它不支持医疗创新，但不阻碍医疗进步。 当已排除支付的新药、新技术稳定并增加数量后，最终的目标是制定合理的分组方案并打包支付。

03

管理延伸到医院。 一是明确DRG余额费用分配。 其次，逐步总结出各病种的临床路径，不仅规范了医疗行为，也为医院和医生在DRG付费下开展诊疗提供了有效指导。 三是引导医疗机构优化成本控制，提高医疗机构运营效率，逐步以成本核算取代现行行政定价。

04

与改革努力相结合。 DRG在支付费用的同时，批量采购支架、骨科耗材等贵重耗材和药品，帮助医院和医生控制成本。 降低的成本可以通过DRG支付的形式实现临床服务的价值。 “DRG联动采购”模式可以更好地实施结构调整。 DRG仅对短期和中期住院病例的管理有效。 对于精神疾病、康复治疗、残疾护理等需要长期住院的病例，实行按床位按日付费更为科学。 随着国家局进一步放开门诊协调，门诊病例将成为基金支出重点，实行按人头付费将是我国医改由“以病为中心”转变的关键举措以“人民健康为中心”。 DRG联动采购的创新点在于优化成本结构、科学市场治理、减轻患者负担。

05

建立多维体系。 DRG付费、按床位付费、按人头付费等在各自领域发挥优势作用，相辅相成，补全我国医疗市场各领域的付费拼图。 但由于各自支付单位的限制，势必会导致市场势头使其无法有效控制市场总量。 因此，我们必须基于这些支付方式建立更高的整体管理水平，即全面预算管理机制（BJ-GBI）。 通过BJ-GBI（-Index）《北京市医保全额预算医院评价指标体系》，可以在年初准确预算医院发展趋势，促使医院管理者对医院发展做出合理规划； 简单的"分享超支和分享盈余"已经被取消。 激励约束机制转变为更加科学的模式，年底全面量化医院发展质量，实现医院真正价值； 年初预算GBI → 按人头付费全年支付DRG → 年底清算GBI。 DRG侧重于规范临床行为，GBI侧重于提高管理水平、巩固不同责任主体的职责。

医保改革布局面临转型重构。 首先，我们要经历转型的阵痛。 我国医疗市场未来的主题是在规范中稳步发展、以效率求效益。 无序扩张的发展环境已经结束，高效内涵发展的时代即将到来。 如果不建立配套的支付环境，医院高质量发展将成为一句空话。 以CHS-DRG为代表的新型医保支付方式的出现，让市场看到了另一条价值变现路径。 只有摒弃旧观念和坏习惯，向内转，提高效率，规范行为，价值才能实现。 只有这样，我们才能在重建期间繁荣发展。 医保新支付方式为市场健康发展创造了更多可支配资金。 科学预算、合理配置，将使我国医疗市场迎来更加长期、健康的发展。 尽管医疗市场对带量采购、国家药品议价等政策的实施感到不适应，但随着新价格体系的逐步建立和完善，资金配置已成为资源使用的主要手段，医保保值基于采购不再遥远。 因此，我们需要采取更高的立场，即从单纯控制成本转向合理配置资源。

回顾医保支付改革的历史，2011年由后付费制度向先付费制度的转变发生了质的变化，这是发展的第一个里程碑。 2021年从粗放向精细的转变是第二个里程碑。 这是一个量的变化。 下一个里程碑将是从治疗付费向健康付费的转变。 这将是医保支付改革的质变，也是未来的发展方向。