创新付费卖药业务 严格监管特殊药品医保
镁健康等第三方公司再次被推上风口浪尖。11月30日，北京商报记者获悉，国家金融监督管理局北京监管局近日发布通知，要求相关公司协助提供四类产品清单。不仅特效药、靶向药，与镁健康、思派健康、元信科技等合作的健康险产品也需提供清单。
近年来，不少保险公司选择与第三方TPA平台、药企合作，但在整合多条产业链的过程中，部分健康险产品却“脱轨”了创新轨道，表面上是创新，实则“疏远”保险产品。基于此，通知不仅引来旨在防范风险的协会关注，也引发了关于健康险创新边界的讨论。
多项创新支付角色获提名
涉及创新支付模式的健康险再度受到监管关注，与镁健康、思拍健康、元信科技等合作的产品被“点名”接受监管检查。
根据国家金融监督管理委员会北京监管局近日向部分保险机构下发的《关于提供相关产品信息的通知》，要求相关公司协助提供2022年8月1日以来改版、新研发的相关在售产品清单，其中包括镁光健康、思派健康、元信科技等与第三方合作的健康险产品。
这份通知的发布不免引发外界猜测，业内人士认为，根据通知内容，此次调查与去年监管部门要求保险公司自查的“药转保”业务类似，可能主要针对类似“药转保”的业务模式，旨在防范创新业务风险。
一位业内人士向北京商报记者介绍，目前市场上最常见的“药转保”业务类型是，患者需要吃药时，可以先购买保险，然后通过保险理赔的方式“吃药”。还有一种业务是，由于药品不能参与“常规”形式的折扣，因此药企会借助保险来实现折扣促销，业内称之为创新支付。
事实上，在“互联网+医疗+药品+保险”的闭环下，特色医药健康险不断落地，市场上也出现了越来越多扮演创新支付角色的公司，如镁光健康、思拍健康、元信科技等业务均围绕创新医疗健康服务展开，参与健康管理和创新支付的角色。
从三家公司相关业务的布局来看，根据思派健康2022年公布的数据，目前公司已与80多家保险公司、70多家药企展开合作。根据思派健康2023年中报，截至今年6月30日，公司在68个城市共计经营100家专科药店，虽然专科药店业务占总收入的88.5%，但毛利占比不足50%。元信科技也在频频推动创新支付服务模式的合作，据公开资料显示，公司与药企辉瑞联手各方力量，共同探索创新支付模式。
创新支付方式弊大于利还是利大于弊？
值得一提的是，去年监管部门宣布“药改保”后，镁健康等多家互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司均深受影响。
回顾监管层提出的风险点，在“药转保”形式下，保险公司沦为“卖药”的渠道，整个业务操作流程不涉及风险管理，仅进行“账户转移”。
健康险之所以出现“药转保”业务，与创新支付模式的过度使用有关。在业内人士看来，创新支付就像一把双刃剑，如果不谨慎对待，很容易走火入魔。
在创新支付模式下，各大保险公司纷纷与第三方TPA平台、药企合作，逐步打通健康管理与用药服务链条。以专科药险为例，专科药险成为保险业“吃得起”的生力军，“天价药”走进普通百姓生活，已不再是稀奇话题。“用健康险进行创新支付，无疑是消费者的一大福利，可以利用保险杠杆，抵消自己无法支付或不得不支付巨额费用的医疗费用，这在一些国家已经被证明是可行的。”乐成云服务市场总监侯俊峰说。
不过，也有业内人士指出，近年来，在健康险产品不断创新的过程中，不少保险公司都有“服务不好就可以做支付”的想法。但事实上，如果保险公司过度介入第三方平台的创新支付相关业务，也就是单纯为了赚手续费，这样就会导致对保险产品中的风险以及对消费者可能带来的危害缺乏深入的认识。
而且，如果按照“药转保”的模式开展业务，虽然保险公司会增加保费收入，但是这部分业务收入很快就会以赔款的形式支付出去，对保险公司来说只是扩大了保费规模，但最终可能因为营销费用等原因遭受损失。
此外，从保险创新支付本身来看，目前对于特殊药品或者普药的保险报销规则还没有明确的监管规定。基于此情况分析，侯俊峰表示，在大病特殊药品的精算概率方面，普药公司其实采用的是十万分之一甚至0的概率，因此定价非常混乱。这就需要巨额的保险购买量来支撑这个定价规则，否则要么没有赔偿，创新支付毫无意义，要么一两单就让保险公司或者背后的服务商多付，造成巨额损失；在普药方面，目前大部分普药都是通过门诊保险进行赔偿，偏离了保险的作用，对药品的管理影响很大。比如，长远来看，甚至直接影响到国家医保对药品采购的价格管理。
如何把握尺度
卖药还是卖保险是一个大大的问号，短期健康险的“药转保”业务受到广泛关注。从市场角度看，创新若被滥用，不仅会导致金融风险的出现，严重的话甚至会引发经济危机。
正因为如此，“创新”可能带来不利影响。因此，在业内人士看来，保险公司在业务创新过程中，要坚守风险保障的基本功能和属性，通过聚集大量风险，形成有效的风险分散和损失分担，为客户提供风险保障，帮助客户实现生产生活的稳定。
侯俊峰表示，国内创新支付业务近几年才起步，其精算定价概率需要大量业务的长期积累才能有较为准确的数字。因此侯俊峰认为，在少数特定病种尝试是可以的，一开始不宜过多扩大创新范围。在风险防范方面，不仅保险公司和机构需要谨慎尝试，监管机构或行业组织也需要对病种、药品目录、精算基础等做出明确指导。
从保险的本质来看，它是以保险合同的形式，通过支付保险费建立保险基金，对保险合同范围内的灾害、事故造成的损失或事项提供经济补偿或给付的一种经济形式。基于此，北京联合大学商学院金融系教师杨泽云表示，保险的基本要素包括特定风险事故的存在、多数经济单位的组合、合理的费率设定、保险基金的建立等。任何保险产品的创新都不能背离保险的本质，缺少保险的基本要素。
“要远离伪创新，坚守风险管理的核心职能，避免为了一时的保费规模而放弃行业长期价值底线。”北京工商大学中国保险研究所副秘书长宋战军表示。
专科医学健康险乃至牙科健康险等短期健康险的保险创新，需要包括保险公司在内的各方在把握规模、防范风险等方面做出相应努力。在宋战军看来，对于产险公司而言，在创新上，应注重产品运营发展的可持续性，严控运营管理成本。从举措层面看，在健康险业务发展上，应加强与医疗健康产业的合作，部分公司可通过股权或战略合作的方式，与医疗机构、健康管理机构共同构建全生命周期健康险及健康管理运营管理体系。
北京商报记者 胡永新